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Dossier TLM 83 : L'Hospitalisation à domicile (HAD)

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  • Revue d’effectifs du parcours de soins en HAD

  • Point de rencontre entre la médecine hospitalière et la pratique ambulatoire, la HAD utilise les compétences internes de ses propres équipes et coordonne les interventions de professionnels extérieurs tout en prenant en compte l’environnement sanitaire et médico-social participant à la prise en charge du patient. Cette coordination qui relève du rôle de la HAD incombe principalement au médecin coordonnateur, référent médical de l’établissement ou du service. Pour compléter l’intervention de ses propres équipes —médecin coordinateur, infirmier coordinateur, infirmiers, assistants sociaux, psychologues, aides soignants, etc.—, la HAD entretient des relations avec les acteurs des secteurs sanitaires, sociaux et médicosociaux :

    • le médecin traitant, pivot de la prise en charge, il assure le suivi médical et la surveillance des soins lors de ses visites ;
    • les intervenants libéraux paramédicaux : infirmiers, psychologues, masseurs kinésithérapeutes, etc. ;
    • les établissements d’hospitalisation complète qui peuvent apporter leur expertise via la mise à disposition de procédures et protocoles thérapeutiques, la formation des médecins traitants et des personnels de la HAD… ;
    • les structures d’hébergement médico-sociales —par exemple un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)— dont les résidents peuvent désormais être pris en charge en HAD, l’établissement étant assimilé à un « domicile » ;
    • les services de soins à domicile et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile ;
    • les prestataires médico-techniques qui apportent équipements et matériel médical et paramédical, à la demande et sous la supervision de la HAD ;
    • les fournisseurs de services à la personne, en particulier ceux spécialisés dans le maintien à domicile des personnes dépendantes, qui viennent en partie soulager la charge qui pèse sur l’entourage : aide à domicile, travailleur familial, garde à domicile, portage de repas.
    Dans les parcours de soins, la HAD se situe aujourd’hui principalement en aval de l’hôpital : 63,8% des patients pris en charge en 2009 étaient hospitalisés en établissement antérieurement à leur prise en charge en HAD. Mais il apparaît aussi qu’une fraction significative (32,8%) des patients entrent en HAD à partir du domicile, d’un EHPAD ou d’un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Jusqu’à peu le premier réflexe des médecins traitants était d’envoyer à l’hôpital les malades complexes, car redoutant souvent que l’admission en HAD les amène à prendre en charge des patients trop lourds. Pour certains praticiens, l’admission en HAD pouvait aussi paraître accroître les charges administratives.
    Il reste que le regard des médecins de ville a évolué au fur et à mesure qu’un nombre accru de leurs patients étaient admis en HAD. Nombre de médecins traitants perçoivent aujourd’hui la HAD comme un appui, notamment en termes d’expertise, de permanence et de continuité des soins. Les médecins libéraux comprennent maintenant que la HAD leur apporte plus de sécurité pour des patients lourds et complexes et peut les soulager techniquement, notamment en matière de soins palliatifs et pour la prise en charge de personnes âgées. 
     
    La coordination du service hospitalier avec le médecin traitant
    Le médecin coordonnateur émet ainsi un avis médical signé pour toute admission d’un patient en HAD. Il signe le protocole de soins, préalablement élaboré et validé en totale concertation avec le médecin prescripteur et le médecin traitant, ainsi que la sortie de la HAD après décision prise conjointement avec le médecin traitant. Il ne prescrit pas, ne soigne pas, ne se substitue pas au médecin traitant mais il organise le fonctionnement médical de la structure ; il participe à la décision d’admission et de sortie du patient ; il est le garant du respect des protocoles de soins ; il coordonne les échanges d’informations entre professionnels en interne et en externe et forme les équipes.
    Le médecin traitant, qu’il soit ou non le prescripteur, est le pivot de l’organisation de l’hospitalisation à domicile. Il est responsable de la prise en charge du patient dont il assure le suivi médical et la surveillance des soins lors de ses visites. Il donne son aval à l’admission en HAD par un accord de prise en charge qui le lie avec l’équipe de soins de la HAD. Il participe à l’élaboration du protocole de soins qu’il valide avec le médecin prescripteur et le médecin coordonnateur. Ce protocole de soins définit entre autres le nombre et la fréquence de ses visites. L’ensemble de ces éléments doit être formalisé dans un contrat type liant le médecin traitant et la HAD. 
     
    Les SSIAD
    Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) sont des services médico-sociaux qui apportent à domicile —ou dans certains établissements non médicalisés pour personnes âgées et personnes adultes handicapées— des prestations de soin auprès de personnes âgées de plus 60 ans ou présentant un handicap et des pathologies chroniques. Fin 2009, 2 285 services étaient recensés en France avec une capacité 93 534 places pour les personnes âgées.
     
    Les EHPAD
    Les relations entre HAD et établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ont été facilitées à partir de 2007 à la suite de la parution de textes autorisant l’intervention des structures de HAD au sein de ces établissements. Dans ce cadre l’intervention de la HAD vise à éviter ou raccourcir l’hospitalisation éventuelle des résidents, source de désorientation qui peut favoriser la perte de repères chez le patient. Le nombre de patients pris en charge avec les EHPAD reste modeste et l’activité concernée est marginale. Les relations se sont développées dans certains domaines, notamment pour l’accompagnement des fins de vie.
     
    L’articulation avec les réseaux
    Comme le souligne le récent rapport de l’Igas sur l’Hospitalisation à domicile (1), les relations avec les réseaux sont très différentes d’un territoire à l’autre. D’une manière générale, elles sont essentiellement développées avec les réseaux de soins palliatifs. Le partage se fait en fonction du caractère plus ou moins lourd des patients et donc de la technicité de l’intervention : par exemple, pour les soins palliatifs, le réseau ayant en charge avec les médecins de ville, les patients légers en articulation avec l’équipe mobile de l’hôpital.
    D.P.
     
    1. Rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), « Maintien à domicile », novembre 2010.
     
    L’admission du patient
    Le patient est admis en HAD sur prescription médicale, soit sur demande du médecin traitant, soit après une consultation hospitalière, soit à la suite d’une hospitalisation dans un établissement de santé avec hébergement. La justification de cette hospitalisation à domicile est appréciée par le médecin coordonnateur de la HAD. Cette hospitalisation est subordonnée à l’accord du médecin traitant, du patient et au consentement du patient ou de sa famille.
    L’admission est prononcée sur la base d’un protocole de soins :
    • signé par le médecin coordonnateur ;
    • préalablement élaboré et validé en totale concertation avec le médecin prescripteur et le médecin
    traitant ;
    • établi au regard de l’enquête médico-sociale effectuée par l’infirmière coordinatrice, assistée dans cette tâche par l’assistante sociale qui apprécie le besoin éventuel en aides sociales.
    Délai d’admission : de 24 à 72 heures, modulable suivant le cas et la situation du malade. Moins de 24 heures s’il s’agit d’un malade précédemment pris en charge en HAD. L’établissement de HAD assure la continuité des soins 24 heures sur 24h, 7 jours sur 7 et 365 jours par an.
     
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  • Ce dossier est composé de 8 Articles
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