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Le médecin généraliste pivot de la prise en charge en HAD
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TLM : Comment se fait une admission en HAD ?
Dr Elisabeth Lesfargues : La HAD peut être sollicitée par un service hospitalier, le médecin traitant ou le médecin coordinateur d’EHPAD. Trois conditions sont ici requises : • l’accord du patient, ainsi que celui de son entourage. Celui-ci doit être en effet à même d’assurer une aide au domicile, il a le droit de changer d’avis si la charge devait s’avérer trop lourde ; • l’accord du médecin traitant ; • un accès au domicile du patient sachant que la HAD n’en détient jamais les clés. Je souligne que néanmoins, face à un patient isolé, nous nous efforçons de trouver une solution. C’est le plus souvent par téléphone que le médecin traitant prescrit une demande de HAD. Il remplit un début de dossier indiquant l’objectif de la prise en charge. Puis rendez-vous est pris avec lui au domicile du patient pour évaluer la situation et les projets thérapeutiques. En prescription hospitalière ou en prescription EHPAD, le scénario est à peu près le même.TLM : Pour quelles pathologies prescrit-on une HAD ?Dr Elisabeth Lesfargues : En pédiatrie, où la prise en charge est souvent très spécifique, la prescription est quasiment toujours hospitalière. Dans les autres cas, la prescription porte essentiellement sur :• le traitement intraveineux, surtout antibiotique de durée longue, notamment pour les infections osseuses ou nosocomiales ;• les soins palliatifs, essentiellement en cancérologie, en gérontologie et dans les maladies neuro-dégénératives en fin de vie ;• les pansements complexes : post-chirurgicaux, pour ulcères multiples circonférentiels compliqués ou post trachéotomie. Le temps de pansements doit être supérieur à 30 minutes pour qu’il y ait prise en charge en HAD ;• la surveillance post-chimiothérapie ou post-radiothérapie, ce qui implique le suivi des symptômes, la mise en œuvre éventuelle d’une antibiothérapie. Nous prenons souvent en charge des prescriptions anticipées des services de cancérologie ;• la prise en charge de la douleur ;• l’éducation du patient et de l’entourage, par exemple pour un diabétique ;• l’assistance respiratoire : patients intubés, ventilés, dans le cas, par exemple, d’une sclérose latérale amyotrophique. Ce mode de prise en charge doit être obligatoirement associé à un autre ;• la nutrition entérale ou parentérale. Là aussi il faut aussi un autre mode de prise en charge, par exemple une surveillance post-chimiothérapie concomitante.TLM : Quel est le rôle du médecin traitant ?Dr Elisabeth Lesfargues : Le médecin traitant est le véritable pivot de la prise en charge de son patient en HAD. Les médecins coordinateurs ne sont jamais prescripteurs, ce rôle reste dévolu au médecin traitant. Concernant les prises en charge complexes, nous préconisons une visite hebdomadaire du médecin traitant, sachant que le renouvellement du traitement en HAD est en règle hebdomadaire. D’où l’importance d’avoir l’accord du médecin traitant préalablement à une admission en HAD. A cet égard il peut arriver —rarement— qu’un médecin traitant refuse d’assumer ce rôle et il en a le droit : dans ce cas on lui demande un accord ainsi qu’au patient pour trouver un autre praticien qui se déplacera à domicile.TLM : Et si le médecin traitant rencontre des difficultés dans le suivi d’une HAD ?Dr Elisabeth Lesfargues : C’est là qu’intervient la permanence médicale de la HAD. Une permanence téléphonique 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, dont le numéro est strictement réservé aux soignants de la HAD et au médecin traitant qui peut trouver auprès de cette permanence un conseil à la prescription. Le plus souvent nous sommes contactés pour des questions relatives à la gestion de la douleur. En l’occurrence pour la prescription, par exemple, d’une pompe à morphine, nous pouvons adresser la première prescription. Charge au médecin traitant de la renouveler ; pour les ajustements de la prescription au fil du temps il peut compter sur les conseils de notre équipe. Les infirmières peuvent aussi, notamment les week-ends quand le médecin traitant est absent, recourir au médecin coordinateur. En toute hypothèse, elles doivent en laisser la trace écrite dans le dossier pour en informer le médecin traitant. Dans le cas d’un patient pris en charge par un réseau, le médecin traitant peut aussi prendre conseil auprès du médecin du réseau.TLM : Le médecin traitant, pour assumer ce rôle correctement, doit-il suivre une formation spécifique ?Dr Elisabeth Lesfargues : Dans bien des cas le médecin traitant n’est pas le plus sollicité. Par exemple dans l’antibiothérapie l’essentiel du suivi est assuré par l’infectiologue : les doses sont transmises au médecin traitant et s’il faut les modifier, l’initiative en revient au premier. En général les médecins traitants s’en sortent très bien. De fait, il n’y a pas énormément de situations justifiant une formation spécifique.TLM : Comment se gère l’après-HAD ?Dr Elisabeth Lesfargues : Si le traitement est terminé, c’est une fin de HAD et nous n’avons plus aucune raison d’intervenir, et là il n’y a pas de relais à organiser. Si nous sommes dans le cas d’une nette amélioration, nous organisons, avec le médecin traitant, le relais en libéral. La HAD n’a pas vocation à durer indéfiniment. Cela dit, nous ne partons jamais en laissant le patient sans organiser un relais. Normalement la fin de la HAD doit se faire avec l’accord du médecin de la HAD, du médecin prescripteur et du médecin traitant. Il est arrivé que des médecins refusent le relais, nous sommes alors restés : il reste que le relais a eu lieu mais plus tard et avec l’accord du médecin traitant. Nous tenons à ce caractère contractuel de la HAD. Cela dit, certaines HAD peuvent exceptionnellement se prolonger. C’est le cas de patients présentant, par exemple, des ulcères chroniques nécessitant près de deux heures de pansement par jour, bien plus qu’un libéral est susceptible de prendre en charge. Il n’y a alors quasiment pas de relais possible et nous poursuivons les soins.TLM : Souhaiteriez-vous être appelés parfois un peu plus tôt !Dr Elisabeth Lesfargues : Il est vrai qu’il nous arrive d’être appelés quand le patient présente un état déjà largement dégradé ou quand il est devenu si agité que les infirmières libérales ne veulent plus intervenir. Nous avons alors l’impression de jouer les pompiers… Nous aimerions parfois qu’il y ait un peu plus d’anticipation.Propos recueillis
par B. MaruaniLa Fondation Œuvre de la Croix Saint-SimonImplantée en Ile-de-France, la HAD Croix Saint-Simon intervient sur Paris, dans les Hauts-de-Seine, en Seine-Saint-Denis et dans le Val-de-Marne. Avec une capacité initiale de 200 places, elle occupe le 4e rang au niveau national et le 3e en Ile-de-France. Cette HAD polyvalente accueille entre 800 et 900 patients par an. La HAD Croix Saint-Simon s’est engagée dans une démarche d’amélioration continue de la qualité des soins, dans le cadre de la procédure de certification des établissements de santé fédérée par la Haute Autorité de santé (HAS). Elle a été accréditée en mai 2005.
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