TLM : Quel regard rétrospectif portez-vous sur la naissance de la FMC ?

Dr Pierre Gallois : Nous avons été portés par une lame de fond. Partant de 200 à 300 petits groupes au début des années 70, nous avons atteint les 1 500 à 2 000 associations dès la fin des années 80. Ce phénomène qui a traversé sans discontinuer la profession dans son ensemble est remarquable et passionnant. Les médecins étaient parfaitement conscients de l’importance des enjeux de la formation continue et avaient dressé le constat de l’insuffisance de la formation post-universitaire organisée par l’Université. Au début de mon exercice il y a 50 ans, des médecins de ma région se réunissaient déjà dans le cadre d’un Collège de médecine rurale, hors les murs de l’université. C’est cette formation de proximité dont furent les porte-drapeaux et les puissants catalyseurs les deux associations nationales à l’origine de l’Unaformec, le Gofimec présidé par Albert Hercek, et l’Asformed, dont je fus le président durant les quatre ans de son existence.

Les deux grands objectifs de la formation continue étaient déjà clairement établis : d’une part promouvoir le médecin en améliorant sa qualité et, de l’autre promouvoir la qualité des soins au moyen d’une approche centrée sur le patient. Propulsé sans l’avoir demandé à la présidence de l’Asformed, structure d’initiative syndicale, j’ai aussitôt cherché à y imprimer une approche plus orientée vers la qualité des soins. Beaucoup m’y ont aidé dont Pierre Ageorges, généraliste du côté d’Orléans, qui m’a particulièrement marqué. Il me fut alors reproché de prendre trop de distance à l’égard du syndicalisme. C’était faux, je pensais simplement que le premier objectif de la formation réside dans l’amélioration de la qualité des soins et non la promotion du médecin.

Deuxième élément majeur, cette révolution culturelle qui a consisté à passer de l’enseignement post-universitaire à une formation professionnelle pratique et centrée sur le patient —ce que nous appelons la FMC. Cette orientation générale doit être défendue encore aujourd’hui, car nombreux sont encore les médecins qui restent enfermés dans la vision d’un apprentissage centré sur le savoir. La grande évolution fut d’affirmer que le savoir ne suffisait pas, et qu’il fallait passer, comme on le disait alors, au « savoir être » et au « savoir-faire ».

Troisième évolution, à travers laquelle, je crois, nous avons été en médecine très en avance : notre démarche pédagogique. Elle innovait sur deux points fondamentaux. C’était une pédagogie d’adulte : la formation doit prendre en compte le savoir et l’expérience des professionnels auxquels elle est destinée. D’autre part nous avons élaboré ce que nous avons appelé une pédagogie par objectifs —à quoi telle formation va-t-elle me servir dans mon exercice ? Les conceptions d’un visionnaire comme Guy Scharf ont été éclairantes, ainsi que Jean-François d’Ivernois, professeur de pédagogie à Bobigny, à qui je tiens à rendre hommage. Cette pédagogie par objectifs connaît aujourd’hui une évolution. Dans une récente livraison de la revue Pédagogie médicale, les Canadiens qui ont souvent de bonnes idées, parlent non plus tant de pédagogie par objectifs que de pédagogie centrée sur les comportements. Et c’est effectivement fondamental : suivre une formation sans vérifier ce que l’on fait est un non-sens. A cet égard rien de plus aberrant que de découpler FMC et évaluation des pratiques, comme on a voulu le faire récemment en France. Il faut les articuler étroitement sinon l’évaluation des pratiques ne sera jamais rien d’autre qu’un contrôle sans effet sur la modification des comportements. L’objectif fondamental des années à venir c’est que le médecin ne s’engage jamais dans une formation sans vérifier ce qu’il fait pour le comparer aux données nouvelles. Toutes les études montrent que les formations sans évaluation des pratiques aboutissent pratiquement toujours à un échec.

Tel est donc le trépied sur lequel repose l’évolution de la FMC dont l’Unaformec a été l’artisan : développer une formation de proximité, une formation non universitaire, et qui soit en relation permanente avec les pratiques. L’Unaformec a permis de mettre en œuvre ces orientations, de les approfondir, mais aussi d’aller plus loin. Durant la première partie de son existence l’Unaformec a été sous la double présidence d’Albert Hercek et de moi-même. Tout au long de ces huit années de présidence bicéphale, Albert Hercek a toujours été parfaitement loyal et j’espère l’avoir été aussi.

TLM : Quelles ont été les premières actions de l’Unaformec ? 

Dr Pierre Gallois : Notre première action, et la plus fondamentale, fut de former des animateurs pour les associations, et ainsi d’apporter à ces dernières non pas un concept mais des personnes ressources capables de les aider à mettre en œuvre cette formation d’adultes. Je me souviens de l’enthousiasme des premières années : partout où nous allions nous rencontrions la même soif. Nos formateurs étaient des passionnés et ils étaient accueillis par des gens passionnés. Les associations ont ainsi pu commencer à s’approprier les quatre grands critères de qualité de la FMC que nous avions définis : indépendance de la formation, pertinence, qualité scientifique et qualité pédagogique. J’aimerais conclure à propos de cet aspect en soulignant qu’une formation s’adressant aux médecins généralistes ne sera jamais adaptée tant qu’il n’y aura pas d’experts généralistes, praticiens en exercice.

La deuxième action majeure fut de proposer des outils pédagogiques accompagnés d’une réflexion sur les méthodes pédagogiques. Beaucoup a été fait, notamment concernant la formation individuelle à travers la publication de livres, de revues, d’articles, etc. Et nous maintenons notre action avec, par exemple, Bibliomed ou la revue Médecine. Nous avons également conceptualisé et mis en place l’analyse critique de l’information, une démarche qui représente l’un des objectifs majeurs de demain pour l’ensemble des médecins et de la population. Aujourd’hui l’information est partout, mais elle est souvent de qualité incertaine et inégale. Il faut donner aux médecins les moyens de la décrypter, de détecter notamment les conflits d’intérêt. C’est là l’un des points majeurs de l’évolution de la formation. Les patients sont eux aussi submergés d’informations, notre rôle consistera de plus en plus à les aider à y voir clair en leur donnant les moyens de leur autonomie.

Autre initiative dont l’importance n’est pas qu’historique : notre action en faveur de la création du Comité national de FMC, structure dont j’ai été le premier président. Estimant que la FMC était l’affaire de l’ensemble de la profession, ce comité devait, à mon sens, regrouper les forces vives de la profession —Ordre des médecins, syndicats, associations de FMC et Université— selon une composition égalitaire afin d’éviter une prise de pouvoir par l’un des protagonistes. Nous y sommes parvenus jusqu’à ce que le gouvernement d’alors —mais tous les autres ont suivi— choisisse de faire des syndicats ses interlocuteurs en matière de FMC. C’était une solution de facilité. Et elle était scandaleuse. On a utilisé la FMC comme une monnaie d’échange dans les négociations d’ordre professionnel. Ce dévoiement fut une erreur dramatique. La FMC a un double objectif, professionnel et de santé publique. Il ne fallait pas que le premier prenne le pas sur le second. Cette évolution a considérablement entravé le développement des associations et ralenti le progrès de la FMC. Et par là son rôle dans la santé publique.

Autre acquis de notre action dans la FMC : notre prise de conscience de l’importance de la santé publique. On soigne des personnes mais aussi une population. La médecine actuelle est devenue avant tout préventive, dans une proportion qui dépasse les 50% de l’exercice du médecin généraliste. Et cela va aller en augmentant. En terme de formation cela signifie qu’il faut apprendre au médecin à aller au-delà de la demande immédiate du malade.

TLM : Sur quelles nouvelles voies la FMC devrait-elle s’engager ?

Dr Pierre Gallois : Il faut passer de la maladie au malade. Le généraliste, notamment, reste obsédé par les aspects techniques. Or le médecin s’il n’écoute pas la personne risque de passer à côté d’éléments essentiels. Face à des comportements anormaux, à la sédentarité, aux erreurs de comportement alimentaire, au tabac, etc., il faut comprendre la personne et non pas seulement la maladie. Il faut être capable d’écouter le patient et d’apprécier avec lui les possibilités qu’il a de mettre en œuvre ce qu’on lui dit. Et éventuellement de le faire repartir sans médicaments. Cela signifie qu’il n’est pas de consultation qui n’ait sa part d’éducation du patient. Si on ne le fait pas, on devient des distributeurs de médicaments alors que les malades attendent tout autre chose. Nous ne sommes plus dans la médecine d’antan où l’on répondait à une difficulté ponctuelle. Aujourd’hui notre premier objectif est de rendre adulte cette population surinformée qui s’adresse à nous. C’est donc là l’objectif de la FMC des années à venir. Il faut passer de la formation sur la maladie à celle sur le malade. Et ce travail ne se fera efficacement qu’en petits groupes.

Propos recueillis par B.M.

1985-1991

Jean-François Armogathe : « Les années de la reconnaissance et de l’âge d’or »

Assumant en 1985 la succession d’Albert Hercek et de Pierre Gallois à la tête de l’Unaformec, le Dr Jean-François Armogathe, psychiatre marseillais, a poursuivi et consolidé l’œuvre engagée par ses prédécesseurs : la revalorisation de la médecine générale notamment par la formation médicale continue. Il livre ici ses réflexions sur son action qui s’est poursuivie jusqu’en 1991 après deux réélections successives.

« Durant les sept premières années de son existence, l’Unaformec a été co-présidée par deux médecins issus, l’un d’un groupe associatif, le Gofimec, l’autre d’une organisation parasyndicale de formation, l’Asformed. J’ai ainsi été amené à présider seul une structure devenue  une Union nationale des associations de formation médicale continue. La première période avait en effet permis à l’Unaformec de s’autonomiser et de trouver son rythme de croisière. Il avait fallu redonner à la médecine générale ses lettres de noblesse et libérer la formation continue de la tutelle de l’Université. Les médecins généralistes ont pu ainsi progressivement apprendre à définir leurs besoins et méthodes spécifiques de formation et à en assurer la gestion organisationnelle. J’ai maintenu ce cap avec comme objectif ultime la revalorisation de la médecine praticienne par l’amélioration des compétences et la formation médicale continue. Il a fallu aplanir sans tarder les relations avec l’Université. Il est vrai que quelques heurts avaient pu laisser apparaître une véritable fronde de la part des médecins généralistes.

Nous avons su apaiser les esprits assez rapidement. Constatant que l’Unaformec continuait de faire appel à eux, les universitaires ont compris que nous n’avions pas pour objectif de les évincer de la formation continue mais au contraire de les associer comme experts, dans un dispositif rénové. Au cours de cette période l’Unaformec a connu une expansion considérable et s’est acquis une légitimité quasiment incontestée aux yeux des autres composantes de la profession —j’ai assumé le secrétariat général du Comité national de la FMC—, comme des partenaires industriels —avec lesquels l’Unaformec avait signé une charte de bons usages.

Au cours de mon deuxième et durant mon troisième et dernier mandat, nous avons promu l’évaluation médicale en tant que recherche et exigence de qualité des soins. A ce titre, les relations avec les pouvoirs publics se sont renforcées.  A telle enseigne que j’ai été, en tant que président de l’Unaformec, chargé par le gouvernement Rocard de rédiger un rapport intitulé « Pour le développement de l’évaluation médicale en France », évaluation portant sur les pratiques et les stratégies. Un travail qui a débouché sur la création de l’ANDEM, l’ancêtre de l’ANAES qui est devenue aujourd’hui la Haute Autorité de santé.

Mais cet âge d’or n'allait pas durer. Je m’en rends compte aujourd’hui, nous n’avons pas suffisamment pris garde au fait que nous étions en position de quasi-monopole, que nous avions formulé de nombreuses propositions —qui ont d’ailleurs perduré—, mais que nous n’avons pas su négocier alliances et accords durables. La suite a montré qu’on allait nous faire payer cher cette réussite éclatante. »

Propos recueillis par S.F.

1991-1993

Charles Honnorat : « Poursuivre contre vents et marées »

Elu à la présidence de l’Unaformec à la suite du Dr Jean-François Armogathe, le Pr Charles Honnorat a dû surmonter l’une des plus graves crises traversées par l’Union nationale des associations de formation médicale continue. Il livre ici son analyse.

« Dès sa création, l’Unaformec a engagé une vraie réflexion institutionnelle de fond dans un esprit de concertation avec le conseil de l’Ordre, l’Université et les syndicats. Sur injonction du gouvernement l’Union a été le ferment d’une structure réfléchie forte de plus de 1000 associations de médecins. Durant les six premières années de vie de cette structure j’ai été mandaté par les deux premiers co-présidents pour créer un Conseil régional de FMC en Bretagne et développer en parallèle un réseau associatif le plus riche et le plus divers possible, et lorsque le dernier mandat du Dr Armogathe a pris fin, j’ai été élu à sa succession. 

Lorsque j’ai repris les rennes de la structure, l’Unaformec avait parfaitement relevé tous les défis : elle avait créé pour la profession l’outil de FMC de qualité capable de déposer et de mettre en œuvre des projets ambitieux. Mais cette situation se heurtait à une conception « globalisante » de la profession qui ne pouvait admettre l’existence que de structures aux ordres des syndicats. Ces derniers se sont organisés pour créer leurs propres structures de formation, à la faveur notamment de l’injection dans la FMC de fonds conventionnels dont on leur avait confié la gestion et qu’ils se sont largement octroyés. Nous avons alors été confrontés à un dilemme : renoncer à notre indépendance en prêtant allégeance au syndicalisme ou prendre le risque de disparaître. L’indépendance intellectuelle étant à la base de la qualité revendiquée par le mouvement asociatif, il ne m’était pas possible d’accepter cette soumission. Le bureau de l’Unaformec m’a soutenu mais les conséquences ont été immédiates et considérables : une baisse notable des rentrées financières, avec à la clef plusieurs licenciements et les conséquences que l’on imagine pour notre activité. Mais l’enjeu était capital et nous étions déterminés à poursuivre. Nous avons maintenu, voire renforcé nos relations avec le conseil de l’Ordre et l’Université, réduit notre voilure tout en sauvegardant l’essentiel.

Il ne s’agissait évidemment pas d’un conflit personnel avec les syndicats mais d’un affrontement entre deux visions de la formation médicale continue : l’une orientée vers les besoins du développement syndical et l’autre axée sur la qualité des soins.  Lorsque j’ai quitté la présidence en 1993, un modus vivendi s’était finalement instauré entre les différents protagonistes de la FMC. Et si l’Unaformec a finalement perdu la place conquise lors de la première partie de son existence, force est de constater qu’elle demeure, aujourd’hui encore, un lieu d’excellence en matière de formation médicale continue. »

Propos recueillis par S.F.

Jacques Beaupère : « Est-ce aux syndicats d’assurer le leadership de la FMC ? »

« Nous avions toujours pensé à la confédération qu’il était intéressant qu’il puisse y avoir une unité des acteurs de FMC. Certes la formation continue entre dans les attributions de l’action syndicale : défendre la profession ne peut se faire que si l’on apporte des garanties que le médecin non seulement est de qualité, mais qu’il la maintient une fois sorti de l’université. Mais il nous semblait que le fait que les associations de FMC gardent une certaine indépendance représentait plutôt un atout pour la profession. La création de l’Unaformec constituait, de notre point de vue, une première étape vers une unité des acteurs de la FMC. Unité que nous avons réalisé en créant le comité national de FMC qui réunissait Université, Ordre des médecins, syndicats et associations de FMC. Chacune de ces composantes tout en s’associant aux autres gardait son autonomie. C’est toujours l’espèce de dynamique et d’opposition entre la nécessité d’avoir une direction, une politique et éventuellement de fixer des priorités au niveau national tout en laissant les acteurs de terrain développer leurs capacités d’imagination et d’initiatives —source de richesse que les appareils nationaux n’ont pas forcément. Il est clair que le syndicalisme ne peut se désintéresser de la formation continue, mais est-ce à lui d’en assumer le leadership ? Je ne le pense pas. »

Dr Jacques Beaupère

Ancien président de la Confédération

des syndicats médicaux français

(CSMF)

Pierre Atlan : « L’idée déterminante d’une formation de proximité par la création d’un réseau de petites associations locales »

L’apport de l’Unaformec a été déterminant sur trois plans essentiels.

1. Au plan organisationnel tout d’abord. Sous l’impulsion de l’Unaformec s’est développé un réseau associatif exceptionnel, avec un maillage remarquable. En lançant l’idée d’une formation de proximité, l’Unaformec a suscité partout la création de petites associations locales. Le pari était au départ loin d’être gagné.

2. Ce réseau associatif a été, d’entrée de jeu, animé par une idéologie. Responsables et organisateurs des groupes et organismes de ce réseau devaient savoir assumer un quadruple rôle : rôle d’animation, avec la notion corrélative d’interactivité ; rôle administratif : il fallait apprendre à gérer une association loi 1901 ; rôle pédagogique : en apprenant à définir les besoins de formation ; rôle politique : en nouant des contacts avec les instances, les tutelles et les organismes professionnels. Ces quatre axes ont été portés et diffusés par l’Unaformec nationale. Et c’est ce qui a donné une unité au réseau. A la longue des hommes ont pu se spécialiser dans l’un ou l’autre rôle, mais chacun gardait bien en tête la cohérence de l’ensemble de ces composantes.

3. C’est au sein de l’Unaformec que la revue « Prescrire » a été créée et qu’est parti l’enseignement de la médecine générale avec des séminaires de formation pour des généralistes enseignants.

Quelles que soient les évolutions des uns et des autres, l’Unaformec mérite la reconnaissance de tous car elle a ouvert la voie aux développements que nous connaissons.

Pierre Atlan

Président du Collège des généralistes

de l’Est parisien

 Yves Le Noc : « Nous anticipions sur les modes de fonctionnement du mouvement associatif »

Lors de mon installation, en 1971, j’ai rapidement pris en charge dans la région de Nantes l’enseignement post-universitaire qui existait depuis une vingtaine d’années. Ce n’était pas une association mais un groupe qui pouvait parfois réunir jusqu'à 90 médecins. Même si les réunions se tenaient à la faculté de médecine dans une salle spécifique, dite salle d’EPU, mise à notre disposition par le doyen, nous les menions exactement comme nous l’entendions : choix des programmes et des intervenants,  spécialistes de ville ou hospitaliers, et nous préparions les sessions en binôme avec eux. Nous nous réunissions trois fois par mois, le jeudi en fin d’après-midi, et deux mardis matin par mois de 8h à 9h pour une présentation de malades en petits groupes, organisée, chaque fois à notre initiative, avec divers services de l’hôpital et la participation du chef de service. Rétrospectivement, en bien des points, nous anticipions sur les modes de fonctionnement imaginés et mis en œuvre par le mouvement associatif. Tout cela a marché environ une dizaine années jusqu’à ce que le directeur de l’hôpital oppose son veto en arguant que « les patients, pour des raisons de sécurité, ne devaient pas sortir de l’hôpital ! »

Le contexte de la loi de 1971 sur la formation continue m’a amené à m’impliquer dans la constitution d’une association départementale, puis régionale et à participer au niveau national à la mise en place du Gofimec, avec Guy Scharf, Albert Hercek, André Cholal, Pierre Ageorges, mais aussi de l’Asformed avec Pierre Gallois et également Pierre Ageorges, puis en 1978 dans l’Unaformec née du regroupement de ces deux structures nationales représentatives des associations locales. Éloigné ensuite, du fait d’autres activités, du monde organisationnel de la FMC, j’ai retrouvé vingt ans plus tard l’Unaformec avec stupéfaction et admiration devant l’ampleur de son évolution et de tout ce qui avait été mis en place, et renforcé dans ma conviction que la FMC et l’EPP doivent indiscutablement être organisées par la profession en toute indépendance.

Dr Yves Le Noc,

Ex vice-président du Gofimec et de l’Asformed et vice-président fondateur de l’UNAFORMEC