Indiqués depuis de nombreuses années dans les poussées d’intensité faible à modérée de rectocolite hémorragique (RCH), les aminosalicylés (5-ASA) exercent une action anti-inflammatoire locale directe sur les muqueuses de l’intestin grêle et du côlon.

La molécule majoritairement utilisée est la mésalazine. Le point avec le Pr Yoram Bouhnik, gastroentérologue à l’Institut des MICI, Clinique Ambroise-Paré à Neuilly-sur-Seine.

TLM : A quoi correspond la RCH et quelle en est la prévalence ?

Pr Yoram Bouhnik : Maladie très invalidante, la RCH est une inflammation chronique de la muqueuse du rectum, avec une extension dans le côlon d’amont variable selon les individus. Les autres segments du tube digestif ne sont jamais concernés par l’inflammation. Elle se caractérise notamment par une alternance de poussées — d’intensité et de durée variables — et de phases de rémission. Si elle reste l’apanage des pays industrialisés, elle est aujourd’hui de plus en plus présente dans les pays émergents avec l’adoption d’un mode de vie occidental.

En France, on estime à environ 8 000 le nombre de nouveaux cas de patients atteints de MICI chaque année, parmi lesquels 40 à 45 % seraient concernés par la RCH. La prévalence continue elle aussi d’augmenter car, si 0,5 % de la population est atteinte aujourd’hui, on considère que 1% de la population sera touchée dans moins de 10 ans. Si elle peut débuter à tous les âges, elle concerne principalement les jeunes adultes (entre 20 et 40 ans). Toutefois, les études en pédiatrie montrent une augmentation importante en population pédiatrique chez des enfants de moins de 15 ans.

TLM : En connaît-on l’étiologie ?

Pr Yoram Bouhnik : Il s’agit sans doute du sujet le plus passionnant dans la RCH. En effet, si cette affection chronique demeure de cause encore inconnue, il a largement été identifié que cette réponse inflammatoire inappropriée au sein du côlon et du rectum se produit chez des sujets génétiquement prédisposés et sous l’influence de facteurs environnementaux tels que l’alimentation transformée, la pollution atmosphérique ou celle des sols et le mode de vie urbain.

TLM : Quelle en est la symptomatologie ?

Pr Yoram Bouhnik : La classification de Montréal permet de distinguer les rectites isolées (forme E1), les colites gauches (E2) limitées à l’angle colite gauche, et les colites étendues (E3) qui se prolongent au-delà de l’angle colique gauche. Si les symptômes dépendent de la localisation de l’atteinte, ils comprennent principalement une diarrhée avec émission de selles liquides impérieuses, des rectorragies et des douleurs abdominales intenses. Des selles nocturnes et une fatigue importante sont également régulièrement rapportées. Toutefois, les manifestations cliniques de la RCH ne se limitent pas aux atteintes digestives. En effet, dans 10 à 30 % des cas, des manifestations extra-intestinales sont observées. De nature inflammatoire, elles sont liées à la même pathogénie d’hyperstimulation du système immunitaire et peuvent atteindre les os, les articulations, la peau, les yeux ou encore la foie et les poumons, par exemple.

TLM : Qu’est-ce que le « bowel urgency index » que vous développez actuellement à l’Institut des MICI ?

TLM :

Pr Yoram Bouhnik : L’impériosité reste le symptôme avec le plus lourd retentissement sur le moral et la qualité de vie de nos patients. C’est pourquoi nous avons effectivement élaboré un index d’impériosité, nouvel outil — en cours de validation — qui devrait permettre de mieux quantifier sur interrogatoire du patient l’impériosité et ses conséquences comportementales et émotionnelles.De manière générale, quels sont les objectifs thérapeutiques visés ?

Pr Yoram Bouhnik : Ils sont parfaitement codifiés, et ce de façon internationale. En tout état de cause, l’objectif thérapeutique à atteindre dans la RCH est la rémission profonde, clinique (avec la disparition des PROs (patient-reported outcomes), c’est-à-dire la diarrhée et la présence de sang dans les selles, biologique (avec normalisation des marqueurs de l’inflammation : CRP et calprotectine fécale) et endoscopique. Enfin, la cicatrisation histologique est une cible incontournable dans ce domaine car on sait désormais que plus le niveau de rémission est profond et meilleur sera le pronostic en termes de risque de survenue d’une rechute, d’hospitalisation, de chirurgie ou de complications de la maladie type dysplasie ou cancer.

TLM : Quel est le traitement de première intention dans la prise en charge des formes légères à modérées ?

Pr Yoram Bouhnik : Si le choix du traitement se fait selon le site de la RCH et son degré d’activité, le traitement de la RCH légère à modérée repose sur les 5-ASA (dérivés aminosalicylés) qui peuvent être administrés par voie locale ou par voie générale, en fonction de la localisation de l’atteinte. On peut les utiliser soit sous forme de suppositoires ou de lavements en cas d’atteinte limitée au rectum, ou sous la forme de comprimés ou de granulés à libération prolongée (comme la mésalazine) lorsque l’atteinte touche l’ensemble du côlon. Il est souvent utile d’associer des traitements par voie orale et voie rectale, en particulier lorsque les lésions touchent l’ensemble du côlon. Enfin, plusieurs études récentes ont montré que la dose totale quotidienne pouvait être administrée en une prise unique sans diminuer l’efficacité du produit.

TLM : Le traitement par 5-ASA présente-t-il des effets secondaires ?

Pr Yoram Bouhnik : Ces dérivés aminosalicylés sont le plus souvent très bien tolérés. Cependant, quelques effets secondaires potentiels ont été décrits dans la littérature, raison pour laquelle une surveillance de la fonction rénale tous les six mois est préconisée. En cas de changement de traitement, il n’est pas rare de poursuivre le traitement par 5-ASA en parallèle car beaucoup d’études suggèrent qu’il présente un effet préventif pour diminuer le risque de dysplasie et de cancer qui sont des complications relativement fréquentes de la RCH étendue et ancienne.

TLM : Quelle place pour les corticoïdes dans la stratégie thérapeutique ?

Pr Yoram Bouhnik : Les corticoïdes systémiques oraux peuvent être indiqués en cas de poussée de RCH modérée en échec d’un traitement par 5-ASA bien conduit ou d’emblée en cas de formes modérées à sévères. Leur utilisation doit être limitée dans le temps car si leur efficacité a largement été démontrée, ils restent pourvoyeurs d’effets secondaires importants. Enfin, en cas de corticothérapie répétée, on bascule dans des thérapies avancées qui sont actuellement au nombre de neuf molécules (regroupées en cinq grandes familles). Mais en tenant compte de ce qu’il y a dans les pipelines de la recherche, nous devrions avoisiner les 15 ou 20 traitements disponibles dans les prochaines années. Le challenge de la médecine de précision se pose dès lors. Un sujet particulièrement difficile dans le domaine des MICI qui sont des maladies très hétérogènes et qui fait l’objet de développement de projets importants à l’Institut.

Propos recueillis

par Marie Ruelleux ■