Longtemps sous-diagnostiquée, l’amylose cardiaque, notamment à transthyrétine (ATTR), fait aujourd’hui l’objet d’une meilleure reconnaissance en pratique cardiologique.

Grâce aux avancées du diagnostic non invasif et à l’arrivée de traitements ciblés comme le vutrisiran, les perspectives s’éclaircissent. Le Pr Vincent Algalarrondo, cardiologue à l’hôpital Bichat (Paris), fait le point sur les signaux d’alerte, les outils diagnostiques, les choix thérapeutiques et l’organisation du parcours de soins.

TLM : Quels sont les signes cliniques ou contextes qui doivent conduire un cardiologue à suspecter une amylose cardiaque, notamment à transthyrétine (ATTR) ?

Pr Vincent Algalarrondo : Deux grands contextes doivent faire suspecter une amylose ATTR. D’une part, les profils dits « à haut risque » : les patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, une hypertrophie ventriculaire inexpliquée, ou ceux adressés pour une opération TAVI (implantation d’une valve aortique par voie percutanée). Ce sont des cas où la prévalence de l’amylose est non négligeable, jusqu’à 15 %. D’autre part, la présence de signes extracardiaques associés — tels que des antécédents de canal carpien, une neuropathie périphérique ou des douleurs lombaires— doit faire évoquer une atteinte systémique, et donc inciter à rechercher une amylose sous-jacente.

TLM : Quelles modalités diagnostiques vous paraissent les plus efficaces et accessibles pour confirmer une amylose cardiaque en 2025 ?

Pr Vincent Algalarrondo : Les premiers leviers du diagnostic sont la suspicion clinique et l’échocardiographie. Une fois l’ATTR suspectée, le parcours est aujourd’hui bien balisé. Il s’appuie sur une combinaison d’imagerie (en particulier la scintigraphie aux diphosphonates) et d’analyses biologiques (dosage des chaînes légères, libres circulantes, immunofixation des protéines plasmatiques et urinaires). Ce bilan permet dans la majorité des cas d’éviter la biopsie. La précision du diagnostic repose aussi sur l’interprétation des résultats, d’où l’importance d’une lecture experte ou d’un appui d’un centre de référence.

TLM : Quelle est la place du vutrisiran dans l’arsenal actuel contre l’amylose hATTR, aux côtés des stabilisateurs de la TTR et des autres thérapeutiques par interférence ARN ?

Pr Vincent Algalarrondo : Le vutrisiran appartient à la famille des agents de silencing, qui bloquent la production hépatique de transthyrétine. Il est aujourd’hui le seul à avoir démontré son efficacité à la fois dans les atteintes neurologiques (dans son indication déjà approuvée en amylose héréditaire) et cardiaques. Son mode d’administration (injection sous-cutanée trimestrielle) le rend très pratique.

Il s’intègre aujourd’hui comme une option majeure, complémentaire aux stabilisateurs comme le tafamidis qui a déjà une AMM ou l’acoramidis (ce dernier étant aussi en attente de mise sur le marché). C’est un progrès significatif dans l’élargissement des solutions thérapeutiques.

TLM : Quels critères cliniques vous paraissent déterminants pour orienter un patient vers le vutrisiran plutôt que vers le patisiran ou le tafamidis ?

Pr Vincent Algalarrondo : Le choix dépend à la fois du profil du patient, du mode d’administration et de l’efficacité démontrée. Le tafamidis, stabilisateur historique, reste pertinent dans les formes purement cardiaques ou dans les formes neurologiques débutantes. Le patisiran, un ARNi de première génération, bien qu’efficace, est plus contraignant en pratique courante (perfusion IV toutes les trois semaines avec prémédication).

Quant au vutrisiran, l’ARNi de dernière génération, il a l’avantage d’une administration espacée et d’une double validation clinique, neurologique et cardiaque. Aujourd’hui, les cardiologues sont autorisés à prescrire le vutrisiran dans les formes héréditaires mixtes (atteintes cardiologiques et neurologiques).

Dans les formes cardiaques, qu’elles soient sauvages ou héréditaires, le vutrisiran a également obtenu son AMM européenne et est actuellement en cours d’évaluation par les autorités de santé pour son remboursement.

TLM : Comment le centre de référence de Bichat s’organise-t-il pour assurer un parcours de soins pluridisciplinaire autour de ces patients souvent complexes ?

Pr Vincent Algalarrondo : La prise en charge de l’amylose nécessite une approche intégrée. À Bichat, nous travaillons en réseau avec les services de médecine nucléaire, les radiologues, les gériatres et les neurologues du CHU Bicêtre. Dès qu’il y a suspicion, nous programmons les examens en hôpital de jour pour regrouper scintigraphie, imagerie cardiaque et prélèvements biologiques. Nous favorisons également les consultations combinées : un patient peut faire son échographie cardiaque et voir son cardiologue le même jour. Cela réduit les déplacements, améliore la fluidité du parcours et permet une prise en charge globale, essentielle dans une pathologie systémique.

TLM : Quel est, selon vous, le rôle attendu des cardiologues de ville et des généralistes dans le repérage et le suivi des patients porteurs d’une pathologie amyloïde ?

Pr Vincent Algalarrondo : Les cardiologues de ville sont souvent en première ligne pour repérer des signes inhabituels. Ils jouent un rôle fondamental dans la suspicion diagnostique initiale. Leur capacité à envisager une amylose change la donne pour beaucoup de patients. Par la suite il reste l’interlocuteur de premier recours pour prendre en charge les patients en insuffisance cardiaque chronique. Le médecin généraliste, quant à lui, intervient davantage dans la coordination et le suivi. Il peut repérer une forme héréditaire dans une famille ou inciter un proche à se faire tester. Il est aussi indispensable pour assurer une continuité de soins et une vision d’ensemble du patient.

TLM : Quelles avancées thérapeutiques ou pistes de recherche vous semblent les plus prometteuses à court ou moyen terme dans l’amylose cardiaque ?

Pr Vincent Algalarrondo : Nous sommes dans une période d’innovation majeure. Chaque année, de nouveaux essais cliniques publient des résultats positifs, qu’il s’agisse de nouveaux stabilisateurs, de siRNA ou d’anticorps dirigés contre les dépôts amyloïdes. À terme, nous espérons même que certains de ces traitements pourront inverser les lésions déjà constituées. L’enjeu sera de rationaliser l’usage de ces molécules : première ligne, stratégie combinée, personnalisation selon le profil du patient. L’intelligence artificielle pourrait aussi jouer un rôle croissant, notamment dans le repérage précoce via l’analyse automatisée des imageries cardiaques.

Propos recueillis

par Solène Penhoat ■