« Distinguer les douleurs aiguës des douleurs chroniques évite des prises en charge encore très “organes-centrées” », prévient le Pr Valeria Martinez, cheffe de service Anesthésie-Réanimation, spécialiste de la douleur à l’hôpital Raymond-Poincaré de Garches, et présidente d’honneur de la Société française d’études et du traitement de la douleur (SFETD).

TLM : Comment distinguer la douleur aiguë de la douleur chronique ?

Pr Valeria Martinez : La douleur aiguë est un signal d’alarme disparaissant avec l’élimination de la cause. Si elle persiste au-delà de trois mois, elle évolue en douleur chronique. Lorsque la douleur s’installe, ses conséquences peuvent avoir un retentissement important sur la qualité de vie (troubles du sommeil et de l’humeur, arrêts de travail, problèmes dans le couple, réduction des relations sociales et des loisirs, entre autres). La douleur est à la fois une sensation et une émotion. L’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) a ainsi défini la douleur chronique comme étant « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ». L’OMS a d’ailleurs classé la douleur chronique au rang de véritable maladie. Distinguer les douleurs aiguës des douleurs chroniques permet d’éviter des prises en charge encore très « organes-centrées » et de limiter les incompréhensions chez les patients, ces derniers s’attendant souvent à une disparition totale de leur douleur, alors que la réalité clinique impose une gestion au long cours, avec un accompagnement adapté pour améliorer la qualité de vie.

TLM : Quels sont les différents types de douleurs chroniques ?

Pr Valeria Martinez : Trois grands types sont répertoriés selon les mécanismes physiopathologiques en présence. Les douleurs par excès de nociception sont celles causées par une lésion des tissus (arthrose, par exemple). Ensuite, les douleurs neuropathiques, liées à une atteinte du système nerveux central ou périphérique. Plusieurs étiologies peuvent en être à l’origine comme un AVC, une chirurgie, un traumatisme, des dépôts de sucre (diabète), un virus (zona, notamment), etc.

Enfin, la douleur nociplastique est une douleur chronique résultant d’un dysfonctionnement du système nerveux, sans lésion tissulaire évidente ni inflammation persistante. Le chef de file des douleurs nociplastiques est la fibromyalgie, mais on retrouve également le syndrome de l’intestin irritable, douleurs musculosquelettiques chroniques sans cause apparente.

TLM : Quels sont les mécanismes de la douleur chronique ?

Pr Valeria Martinez : Bien que distincts, ces mécanismes sont souvent intriqués. D’abord, l’inflammation joue un rôle clé. Lorsqu’il y a une lésion tissulaire, une cascade inflammatoire se déclenche en périphérie, avec la libération de neurotransmetteurs activant les nocicepteurs. Cela intensifie le signal douloureux et peut entraîner une persistance de la douleur, même après la guérison apparente des tissus. Ensuite, on observe une hyperexcitabilité du système nerveux au niveau périphérique ou central. Les nerfs transmettent les signaux douloureux de façon excessive et anarchique. Parfois, ces signaux sont même erronés, ce qui explique pourquoi un patient peut ressentir de la douleur alors qu’il ne devrait percevoir qu’une sensation normale, comme un simple frottement. Enfin, les douleurs nociplastiques ne résultent pas d’une lésion ou d’une inflammation, mais plutôt d’une perturbation du système de modulation de la douleur. On constate une augmentation de la réponse des récepteurs périphériques et des neurones du système nerveux central, combinée à une diminution des mécanismes inhibiteurs qui normalement devraient freiner la douleur. Cela crée une amplification du message douloureux, même sans cause identifiable.

Cette complexité rend la prise en charge de la douleur chronique difficile.

Une approche globale combinant des traitements médicamenteux, des thérapies non pharmacologiques et un accompagnement du patient pour l’aider à mieux gérer sa douleur au quotidien est nécessaire.

TLM : Quelles sont les recommandations de prise en charge de la SFETD ?

Pr Valeria Martinez : Les plus récentes concernent la douleur neuropathique. Des algorithmes proposent différents niveaux de prise en charge en distinguant les médicaments à l’efficacité systémique de ceux à l’action locale. Les patchs de lidocaïne, la capsaïsine, la toxine botulique sont efficaces pour des douleurs neuropathiques localisées. Il existe aussi des techniques telles que la neurostimulation transcutanée externe (TENS), des petits appareils administrant des courants électriques par voie sous-cutanée brouillant le message nerveux. Ces méthodes sont pratiquées dans les Centres d’évaluation et de traitement de la douleur (CETD) et peuvent être proposées aux patients dont la première ligne de médicaments prescrite n’a pas été efficace. Les traitements médicamenteux de premère intention reposent sur les antidépresseurs (tricycliques et IRSN) et certains antiépileptiques (gabapentinoïdes). Ceux-ci doivent être instaurés par titration afin de minimiser le risque d’effets indesirables.

TLM : Et concernant la prise en charge des lombalgies et des céphalées ?

Pr Valeria Martinez : Une mise à jour des recommandations sur la migraine a été publiée en 2024, mettant en avant les avancées thérapeutiques, notamment les anticorps monoclonaux anti-CGRP. L’eptinézumab est désormais disponible en France pour la prévention des migraines sévères chez les patients présentant au moins huit jours par mois de migraine et ayant échoué à au moins deux traitements prophylactiques. Concernant les lombalgies, les recommandations de la HAS mettent l’accent sur la recherche des signes d’alerte orientant vers une pathologie sous-jacente qui va nécessiter une prise en charge specifique et/ou urgente.

Le médecin traitant doit connaître ces « drapeaux rouges ».

TLM : Quelle est la place des AINS ?

Pr Valeria Martinez : Les AINS font partie du palier 1 des antalgiques. Ils sont extrêmement efficaces pour prendre en charge principalement la douleur aiguë. C’est l’un des traitements les plus puissants puisqu’ils sont prescrits en traumatologie et en postopératoire en cas de douleurs aiguës. Ils permettent de réduire au maximum la consommation d’opioïdes comme la morphine. Ils doivent être prescrits avec précaution en raison de leurs contre-indications et effets secondaires. Ils irritent la muqueuse digestive et sont contre-indiqués en cas d’ulcères et de gastrites. Chez les personnes âgées, une insuffisance rénale peut être réveillée ou aggravée. D’autre part, des interactions médicamenteuses peuvent se produire avec les anticoagulants et certains antihypertenseurs (IEC notamment). Prescrire un AINS nécessite de poser les bonnes questions à son patient afin d’être sûr qu’il puisse en bénéficier sans effets secondaires.

TLM : Quand le médecin traitant doit-il orienter vers l’algologue ?

Pr Valeria Martinez : Si les douleurs restent réfractaires malgré un traitement de première ligne voire de deuxième ligne, il peut contacter les CETD pour adresser ses patients douloureux ou pour demander un avis d’expertise.

Propos recueillis

par Alexandra Cudsi ■