Prurit chronique, douleurs auriculaires, otites externes récidivantes : autant de motifs de consultation fréquents en médecine générale, apparemment sans gravité mais qui peuvent dans certains cas masquer des causes sous- jacentes potentiellement graves. Le Pr Thierry Mom, chef du service ORL du CHU de Clermont-Ferrand, précise les éléments diagnostiques et les bons réflexes à adopter.

TLM : Quels sont les motifs qui peuvent expliquer les douleurs au niveau de l’oreille ?

Pr Thierry Mom : Plusieurs causes peuvent expliquer ces symptômes : des infections du conduit auditif externe (bactériennes ou fongiques), des corps étrangers, une atopie cutanée, ou des pathologies plus sérieuses. Il faut distinguer l’otodynie (douleur propre à l’oreille), de l’otalgie réflexe (douleur rapportée, par exemple, depuis la gorge ou les amygdales), et de l’odynophagie, douleur perçue dans l’oreille au moment de la déglutition. Ces distinctions sont essentielles pour orienter l’examen clinique.

TLM : Quels signes doivent alerter en consultation ?

Pr Thierry Mom : Devant une douleur d’oreille, le premier réflexe doit être d’évaluer s’il s’agit d’une atteinte locale ou d’une douleur réflexe. Une douleur isolée ne signifie pas nécessairement une pathologie otologique : un foyer amygdalien, une tumeur pharyngée ou laryngée peuvent projeter une douleur dans l’oreille. Des signes comme une altération de la voix, une odynophagie, un ganglion palpable ou un terrain alcoolo-tabagique doivent faire suspecter une pathologie tumorale sous-jacente.

TLM : Et si l’origine est bien locale ?

Pr Thierry Mom : L’otite externe constitue une pathologie fréquente, en particulier chez les baigneurs. Elle se manifeste par une douleur, une sensation d’oreille bouchée, parfois un écoulement, et un conduit inflammatoire, voire totalement obstrué. Le rôle du généraliste est alors de rechercher un terrain favorisant : diabète sucré, hémopathie, traitement immunosuppresseur… Ces terrains exposent à des formes graves comme l’otite externe nécrosante, qui peut se propager jusqu’à la base du crâne. Face à la moindre suspicion de terrain à risque, il faut passer la main à un ORL.

TLM : Que faire en cas de prurit chronique ?

Pr Thierry Mom : Ces démangeaisons chroniques sont souvent liées à un excès d’hygiène : cotons-tiges, objets divers, voire instruments détournés comme des trombones, des capuchons de stylo… Ce grattage répété agresse la peau du conduit, perturbe la migration naturelle du cérumen, et entretient un état inflammatoire. Ces patients sont traités trop fréquemment par gouttes auriculaires, favorisant l’apparition de mycoses. Le tableau est alors évocateur : petits amas blancs floconneux, points noirs, prurit… La prise en charge repose sur un nettoyage du conduit auditif externe, un traitement antifongique local associé à des produits anti-inflammatoires locaux (sous forme de gouttes ou de poudre), vérification de la glycémie en cas de diabète sucré.

TLM : Quels conseils d’hygiène transmettre aux patients ?

TLM :

Pr Thierry Mom : Il faut bannir les cotons-tiges et tous les objets introduits dans l’oreille. Il convient de recommander un lavage très doux à l’eau tiède savonneuse, suivi d’un séchage minutieux au sèche-cheveux peu bruyant. Les lavages puissants, les sprays agressifs, les jets pulsés sont à proscrire. Chez les porteurs d’audioprothèses, les sportifs, les personnes âgées ou les patients à peau atopique, ces recommandations doivent être adaptées avec rigueur.Quelles sont les recommandations préventives en été ?

Pr Thierry Mom : Les baignades répétées, surtout en eau douce ou trouble, augmentent le risque d’otite externe. Il est important de bien se laver les oreilles après la baignade et de les sécher avec soin.

Certains patients développent des ostéomes (excroissances osseuses du conduit auditif) qui piègent l’eau et favorisent l’infection. D’autres présentent des lésions chroniques qui favorisent les infections, comme le psoriasis, un eczéma du conduit auditif externe, ou encore certaines formes de sclérodermie (la liste n’étant pas exhaustive).

TLM : Quand orienter vers un ORL ?

Pr Thierry Mom : Le seuil de vigilance doit rester bas. Il ne faut pas sous-estimer les limites de l’examen clinique au cabinet, notamment lorsque le conduit est inflammatoire, douloureux ou partiellement bouché. Une fausse impression de normalité peut conduire à retarder le diagnostic, notamment dans les cas d’otalgie réflexe ou de pathologie néoplasique débutante.

Mieux vaut réévaluer précocement si l’évolution n’est pas favorable sous 48 à 72 heures, ou adresser sans délai en présence de critères de gravité : douleur nocturne, fièvre, écoulement sanglant, hypoacousie brutale ou atteinte neurologique.

Mais aussi otites externes répétées sans facteur favorisant évident. Certains cancers cutanés du conduit auditif externe se révèlent par des symptômes mimant une otite externe. Tout tableau récidivant, unilatéral, hémorragique ou résistant au traitement doit faire évoquer une cause sous-jacente grave. Si le diagnostic de cancer cutané du conduit auditif externe est posé précocement, le taux de guérison par chirurgie est très bon. A l’inverse un diagnostic tardif est souvent fatal. Et il ne faut pas oublier les cas en recrudescence de tuberculose de l’oreille qui se présentent sous le même type de tableau récidivant. En cas de doute diagnostique, d’échec thérapeutique, de conduit totalement obstrué, ou de terrain à risque (diabète, immunodépression, alcool-tabac), un avis ORL s’impose. Si l’otoscope permet une inspection rapide, il ne remplace pas l’otoscopie en conditions optimales sous microscope ou optiques grossissantes, ni l’exploration de la sphère ORL dans son ensemble. L’examen nasofibroscopique permet d’explorer rapidement la sphère pharyngolaryngée. Un diagnostic retardé peut engager le pronostic fonctionnel, voire vital. Mieux vaut adresser trop tôt que trop tard…

Propos recueillis

par Zoé Levenez ■

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