L’arrivée des inhibiteurs de PCSK9, du fait de leur efficacité et leur bonne tolérance, devrait permettre une réduction significative des événements cardiovasculaires majeurs chez les patients avec SCA et LDL > 0.70 g/dL, prédit le Pr Philippe Gabriel Steg, chef du service de cardiologie de l’hôpital Bichat (Paris), qui détaille ici les points saillants de l’étude Odyssey Outcomes...

Chaque année, près de 100 000 personnes sont hospitalisées en France pour un Syndrome coronarien aigu (SCA), or il s’avère que ces patients présentent un risque élevé de survenue d’un nouvel événement cardiovasculaire. Pour faire face à ce qui constitue un véritable enjeu de santé publique, la prévention secondaire est essentielle. Elle a, à ce titre, fait l’objet d’une mise au point dans le cadre des nouvelles recommandations sur la prise en charge du SCA sans susdécalage du segment ST+. Ces recommandations ont été présentées lors du congrès de l’European Society of Cardiology qui s’est déroulé du 29 août au 1er septembre derniers. Elles réaffirment l’importance de la prise en charge du LDL-c élevé en prévention secondaire et recommandent une nouvelle cible pour ces patients à très haut risque d’infarctus du myocarde : 0.55 g/dL LDL-c.

Cette cible est nettement inférieure à la valeur précédemment recommandée (0.70 g/dL). Elle paraît donc plus difficile à atteindre spontanément, même à l’aide d’une statine puissante à posologie maximale. L’essai PROVE-IT a montré qu’à peine un tiers des patients étaient susceptibles d’atteindre la nouvelle valeur cible avec ce type de traitement ; or il est bien démontré que le taux LDL-c est directement lié au risque d’événement cardiovasculaire sous statine. L’adjonction d’un inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol peut offrir un bénéfice additionnel, pour 10 à 15 % des patients, mais il reste encore plus d’un patient sur deux exposé à un risque cardiovasculaire majeur.

90 % des patients traités par alirocumab sont à l’objectif de LDL-c. La mise à disposition des inhibiteurs de PCSK9 (Proprotéine Convertase Subtilisine/ Kexine de type 9 ou iPCSK9), du fait de leur efficacité et de leur bonne tolérance, permet aujourd’hui une révision de la stratégie préventive. « Ils vont permettre à la quasi-totalité des patients d’atteindre l’objectif de LDL », indique le Pr Philippe Gabriel Steg. Les résultats de l’étude ODYSSEY OUTCOMES, portant sur près de 19 000 patients suivis pendant une durée maximale de 5 ans (médiane de 2.8 ans), montrent en effet que plus de 90 % des patients traités par alirocumab 75 ou 150 mg parviennent à l’objectif de LDL-c. Ce traitement offre ainsi la possibilité, pour les patients avec les LDL les plus élevés, de réduire ou de supprimer le recours à la LDL-aphérèse, traitement invasif lourd et couteux.

L’hypolipémiant formulé à partir d’alirocumab permet une réduction significative de 15 % des événements cardiovasculaires majeurs (décès d’origine coronaire, infarctus du myocarde non fatals, AVC ischémiques fatals et non fatals, angor instable nécessitant une hospitalisation), l’effet apparaissant après un peu moins d’un an de traitement. En outre, la mortalité était de 15 % plus basse dans le groupe traité par alirocumab, et, pour le sous-groupe qui avait au départ de l’étude un LDL >1 g, la mortalité était même plus basse de 29% que dans le groupe placebo. L’alirocumab devient ainsi le seul inhibiteur de PCSK9 associé à une réduction du nombre de décès, quelle qu’en soit la cause. « Enfin, et contrairement à ce qui était craint initialement, l’alirocumab est un médicament remar qua ble ment sûr », insiste le Pr Steg. Les seuls effets indésirables notables sont les effets secondaires au point d’injection (œdème, rougeur), disparaissant d’eux-mêmes après quelques semaines de traitement. Les autres effets indésirables attendus, comme l’apparition d’un nouveau diabète, le risque d’hémorragie intracranienne ou le risque de cataracte, s’avérant même moins fréquents que dans le groupe placebo.

Médecins généralistes et cardiologues doivent faire corps. La prise en charge du LDL-c doit se faire plus rapidement possible après le SCA. Les règles hygiéno-diététiques et le traitement par statine doivent être initiés dès l’hôpital. L’ajustement posologique du traitement par iPCSK9 prenant plusieurs semaines, le courrier de sortie destiné aux correspondants en ville prend toute son importance. Il doit impérativement mentionner clairement l’objectif de LDL-c de 0.55 g/dL. « Il est important notamment, rappelle le Pr Philippe Gabriel Steg, que les généralistes fassent corps avec les cardiologues dans le suivi du traitement et le respect de l’objectif ». L’administration, toutes les deux ou quatre semaines, par injection sous-cutanée à l’aide d’un stylo pré-rempli à usage unique, peut par la suite être réalisée par le patient lui-même.

« Dans le cadre d’un SCA récent et pour les patients non contrôlés malgré un traitement hypolipémiant bien conduit, l’étude ODYSSEY OUTCOMES a montré le bénéfice clinique d’un traitement par l’alirocumab », conclut le Pr Philippe Gabriel Steg. Il couvre ainsi un besoin non satisfait en offrant une nouvelle option à des patients à haut risque chez qui le LDL n’est pas contrôlé malgré le traitement oral maximal.

Propos recueillis

par Elvis Journo et Laurent Tiphaine ■