Longtemps cantonnée au champ des maladies rares, l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) suscite aujourd’hui un intérêt croissant, tant par la diversité de ses formes que par les avancées récentes en matière de traitements. Le Pr Olivier Sitbon, pneumologue à l’hôpital Bicêtre (AP-HP), fait le point sur cette pathologie complexe, ses nouvelles stratégies thérapeutiques et les perspectives à venir.

TLM : L’hypertension pulmonaire est souvent source de confusion. Comment la définir clairement ?

Pr Olivier Sitbon : L’hypertension pulmonaire (HTP) n’est pas une pathologie en soi, mais un syndrome hémodynamique. Elle se définit par une élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne, au-delà de 20 mmHg, mesurée de façon invasive par cathétérisme cardiaque droit. Il est essentiel de distinguer deux formes principales : l’HTP post-capillaire, liée à l’insuffisance cardiaque gauche, très fréquente, et l’HTP pré-capillaire, plus rare, au sein de laquelle figure l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Cette dernière est une maladie à part entière, aux mécanismes complexes et aux causes diverses.

TLM : Quelles en sont les principales causes ?

Pr Olivier Sitbon : L’HTAP peut être idiopathique, héritable (avec mutations génétiques comme BMPR2), ou associée à des facteurs environnementaux, médicamenteux (anorexigènes), ou encore associée à des maladies telles que la sclérodermie, le VIH, l’hypertension portale ou certaines cardiopathies congénitales. A côté des HTAP, il faut également distinguer une autre maladie rare : l’HTP thromboembolique chronique, généralement conséquence de séquelles d’embolies pulmonaires, qui bénéficie de traitements spécifiques, en particulier chirurgical (endartériectomie artérielle pulmonaire) et instrumental (angioplastie artérielle pulmonaire). L’identification précise de la cause d’une HTP est donc cruciale pour orienter la prise en charge.

TLM : Comment évolue l’épidémiologie de ces pathologies ?

Pr Olivier Sitbon : On recense en France entre 1 000 et 1 100 nouveaux cas d’HTP confirmée par an. Dans le cas spécifique de l’HTAP, le profil des patients a profondément changé. Jadis maladie de la femme jeune, elle concerne désormais des hommes et femmes autour de 60-70 ans, avec un fardeau croissant de comorbidités métaboliques et cardiovasculaires. Ce vieillissement du profil des patients s’accompagne de formes plus hétérogènes et de parcours diagnostiques souvent plus longs.

TLM : Quels sont les traitements disponibles aujourd’hui ?

Pr Olivier Sitbon : Nous avons assisté à une transformation radicale de la prise en charge depuis le début des années 2000. Les trois voies physiopathologiques majeures (prostacyclines, monoxyde d’azote, endothéline) sont aujourd’hui ciblées par une dizaine de molécules, utilisées seules ou en combinaison. L’approche combinée est désormais la règle, avec bithérapie ou trithérapie selon le profil de risque. Cette évolution thérapeutique a permis d’améliorer nettement la survie et la qualité de vie des patients.

TLM : Qu’apporte la molécule sotatercept ?

Pr Olivier Sitbon : Le sotatercept est une biothérapie qui marque une véritable rupture.

Contrairement aux médicaments vasodilatateurs/antiproliférants « classiques » (prostacyclines, antagonistes des récepteurs de l’endothéline, inhibiteurs de la PDE-5), il agit en rééquilibrant les signaux entre prolifération et antiprolifération vasculaire, via la voie du TGF-bêta, très fortement impliquée dans la physiopathologie de l’HTAP. Les essais ont montré une amélioration significative des paramètres hémodynamiques, des symptômes, des capacités d’exercice et une réduction des événements de morbi-mortalité, y compris chez des patients déjà lourdement traités. Toutefois, il présente un profil de tolérance à surveiller, avec des effets indésirables comme des saignements ORL ou digestifs.

TLM : D’autres traitements sont-ils en cours de développement ?

Pr Olivier Sitbon : Oui, notamment le séralutinib, un inhibiteur de tyrosine kinase administré par voie inhalée, actuellement en étude de phase III. Il cible la voie du PDGF, impliquée dans la prolifération vasculaire. Les premiers résultats sont encourageants. S’il confirme son efficacité, il pourrait devenir un complément important à notre arsenal, notamment dans les formes avancées ou résistantes aux traitements standards.

TLM : La stratégie de traitement initial combiné est-elle devenue incontournable ?

Pr Olivier Sitbon : Absolument. Elle figure désormais dans les recommandations internationales. Pour les formes à haut risque, une trithérapie initiale incluant une prostacycline injectable est recommandée. Pour les formes à risque intermédiaire ou faible, une bithérapie orale est privilégiée. Des études comme AMBITION ont démontré un net bénéfice en termes de morbi-mortalité et de réponse clinique avec ces approches combinées.

TLM : Peut-on espérer une médecine plus personnalisée ?

Pr Olivier Sitbon : C’est un objectif partagé, mais encore à l’état embryonnaire. À ce jour, aucun biomarqueur fiable ne permet de prédire la réponse à un traitement donné. Des travaux en cours sur des biobanques et la protéomique pourraient ouvrir la voie à une médecine de précision. On observe par exemple des profils de patients qui répondent très différemment au sotatercept, sans que l’on sache encore pourquoi. L’enjeu est de mieux comprendre cette variabilité.

TLM : Quelle est la place des outils numériques dans le suivi ?

Pr Olivier Sitbon : Elle reste limitée pour le moment. Des capteurs connectés permettent de suivre à distance la pression pulmonaire, mais ils sont peu utilisés en France. Notre approche reste centrée sur la relation médecin-patient, d’autant plus que les traitements peuvent être complexes et nécessitent un accompagnement individualisé. Cela dit, la télésurveillance pourrait jouer un rôle plus important à l’avenir.

TLM : Quels sont les grands défis de demain ?

Pr Olivier Sitbon : Le grand défi, c’est la guérison. Pour l’instant, le seul traitement curatif reste la transplantation pulmonaire. Il faut être très prudent avec les discours trop optimistes : certains patients restent réfractaires à tout. Les progrès récents sont prometteurs, mais il reste un long chemin à parcourir pour transformer durablement le pronostic.

TLM : Comment sensibiliser les médecins généralistes ?

Pr Olivier Sitbon : Ne jamais négliger une dyspnée inexpliquée. L’essoufflement progressif est souvent le seul signe d’HTAP. Ce symptôme, s’il persiste ou s’aggrave, doit alerter, surtout chez une personne sans antécédents respiratoires. Mieux vaut adresser trop tôt qu’attendre trop tard. Le diagnostic précoce peut changer le cours de la maladie.

Propos recueillis

par Julien Ferri ■