Si la prise en charge de première intention de ces cancers est une hormonothérapie, aujourd’hui tous les patients en phase métastatique hormonosensible bénéficient d’une combinaison qui associe une hormonothérapie de deuxième génération à un blocage central, précise le Pr Nadine Houédé, oncologue à l’Institut de Cancérologie du Gard - CHU Caremeau et directrice du Cancéropole Grand Sud-Ouest.

TLM : Quelles sont les données épidémiologiques du cancer de la prostate ?

Pr Nadine Houédé : Bien qu’il n’existe pas de registre permettant d’avoir des chiffres précis, nous estimons à environ 60 000 les nouveaux cas de cancer de la prostate diagnostiqués chaque année en France. C’est le premier cancer chez l’homme, son incidence est à peu près équivalente à celle du cancer du sein chez la femme. En revanche, l’incidence des cancers de la prostate métastatiques est faible avec environ 9 000 nouveaux cas par an en France.

Aujourd’hui, les différentes lignes thérapeutiques ralentissent l’évolution vers la phase métastatique et permettent une espérance de vie pour les patients oscillant entre 5 et 10 ans.

TLM : Les patients sont-ils diagnostiqués trop tardivement ?

Pr Nadine Houédé : Je ne le pense pas. L’ERSPC (étude randomisée européenne de dépistage du cancer de la prostate) a toutefois montré un gain en survie globale en faveur de programmes de dépistage de masse. Néanmoins, ceux-ci sont lourds et entraînent un risque de surtraiter les patients. S’il n’existe pas de dépistage de masse, le médecin traitant doit proposer au cas par cas, pour les patients âgés entre 50 et 75 ans et dont l’espérance de vie est à plus de 10 ans, un toucher rectal et un dosage du PSA. Bien entendu, dans le cas d’une histoire familiale, ce dosage doit être réalisé plus précocement pour les apparentés au premier degré.

TLM : Quels sont les profils à risque de développer un cancer de la prostate ?

Pr Nadine Houédé : Les histoires familiales représentent 5 à 10 % des cancers de la prostate. Un patient est à risque si au moins trois membres au premier degré présentent soit un cancer de la prostate, soit un cancer de l’ovaire, soit un cancer du sein, ayant pour origine une mutation sur le spectre des gènes de réparation de l’ADN, dont les plus connus sont les gènes BRCA1 et 2.

TLM : Quelle est la stratégie de prise en charge du cancer de la prostate hormonodépendant à un stade avancé ?

Pr Nadine Houédé : En première intention, la prise en charge est une hormonothérapie avec une déprivation androgénique à la fois centrale, avec un analogue ou un agoniste de la LH-RH et associée soit à un inhibiteur de synthèse, soit à un antiandrogène périphérique. Aujourd’hui tous les patients en phase métastatique hormonosensible doivent bénéficier de la combinaison d’une bi-hormonothérapie (au traitement de première ligne sont associées les nouvelles hormonothérapies de deuxième génération). Pour les patients particulièrement fragiles, nous essayons de les inclure dans le programme PEACE 6 du Pr Fizazi*.

TLM : Une nouvelle molécule (relugolix) est venue compléter la famille des gnRH avec une forme orale. Qu’en pensez-vous ?

Pr Nadine Houédé : Nouvelle molécule dans la catégorie des agonistes et antagonistes de la LHRH, le relugolix constitue une option thérapeutique supplémentaire pour le clinicien dans le traitement de première intention du cancer de la prostate hormonodépendant a un stade avancé. Elle vient enrichir l’arsenal thérapeutique puisque c’est le seul choix oral. Sa prescription dépend du choix du patient. En effet, certains d’entre eux préfèrent des comprimés tous les jours et d’autres privilégient une injection espacée (trimestrielle ou semestrielle).

Précisons enfin que ce traitement per os bénéficie exactement de la même efficacité thérapeutique que les formes injectables dont nous disposons.

TLM : Ces traitements sont-ils prescrits à vie ou de façon discontinue ?

Pr Nadine Houédé : En situation métastatique, ils sont prescrits à vie. Dans certains cas, nous pouvons proposer une hormonothérapie intermittente si les sujets sont jeunes et s’ils veulent récupérer un taux de testostéronémie (si aucune métastase visible) ou pour des patients oligométastatiques.

Dans ces situations, le traitement par radiothérapie complémentaire peut être discuté au cas par cas.

TLM : En situation métastatique hormonosensible, quel est le gain de ces traitements en termes de survie globale ?

Pr Nadine Houédé : Les formes à haut risque — patients métastatiques au diagnostic présentant un volume tumoral élevé — ont une espérance de vie de 45 mois environ. Pour les patients les plus favorables — ceux ayant eu un traitement local par chirurgie ou radiothérapie et ayant une évolution métastatique secondaire de petit volume —, l’espérance de vie est supérieure à 90 mois.

TLM : Existe-t-il une résistance à l’hormonothérapie ?

Pr Nadine Houédé : Elle est systématique. C’est l’évolution naturelle de la maladie. Un mécanisme d’échappement à la castration se met en place à plus ou moins long terme, généralement trois ans, peut-être plus avec les traitements combinés.

TLM : Quelles sont les nouvelles perspectives concernant la prise en charge ?

Pr Nadine Houédé : En cas d’échappement à la castration, deux lignes potentielles de chimiothérapies sont proposées. D’autre part, la radiothérapie interne vectorisée avec le Lutétium PSMA ou le Radium-223, qui cible les métastases osseuses, sont des options supplémentaires. Aujourd’hui, les mutations sur les gènes de réparation de l’ADN (dont le BRCA) sont recherchées.

Dans ces cas, les patients ont accès à un inhibiteur de PARP soit en monothérapie, soit en combinaison. Des essais thérapeutiques sont également en cours avec des molécules agissant sur le récepteur aux androgènes mutés ou avec des molécules de type PROTAC.

TLM : Quel est le rôle du médecin généraliste ?

Pr Nadine Houédé : Sa place est essentielle pour dépister les hommes de plus de 50 ans. Attention, le dosage du PSA chez un homme de 50 ans doit être < à 1ng/ml, ce qui représente un risque infime de développer un cancer de la prostate dans les dix ans. Or, les bilans sanguins réalisés par les laboratoires indiquent un niveau normal < à 4 ng/ml — la moyenne pour un homme de 70 ans. Il n’existe pas suffisamment d’alertes en amont sur le dépistage et le diagnostic précoce de ces maladies ! Ensuite, dans le cadre du suivi des patients métastatiques sous hormonothérapie au long cours, le médecin traitant doit prendre en charge tous les effets secondaires potentiels de la déprivation androgénique : protection osseuse, activité physique adaptée pour maintenir la masse musculaire, prise de poids limitée, etc.

Propos recueillis

par Alexandra Cudsi ■

Pour plus d’information : bit.ly/3HPNGku

* Le programme PEACE comporte plusieurs essais de phase II et III comparant plusieurs combinaisons de traitements.