Dans la prise en charge de l’insuffisance lutéale, infertilité induite par un déficit de progestérone, la progestérone naturelle orale a longtemps constitué la prescription de première intention. Le Pr Michaël Grynberg, gynécologue, chef du service de Médecine de la reproduction et de préservation de la fertilité à l’hôpital Antoine-Béclère (Clamart), présente ici les alternatives thérapeutiques efficaces.

TLM : Quels sont les critères cliniques qui permettent de définir une insuffisance lutéale ?

Pr Michaël Grynberg : Le signe principal est la survenue de cycles courts, généralement de moins de 25-26 jours.

Cela suggère que le corps jaune ne produit pas assez de progestérone pour maintenir l’endomètre, qui desquame trop tôt. Il n’est pas nécessaire de multiplier les explorations : l’interrogatoire suffit, notamment chez des femmes qui présentent des règles rapprochées. À noter qu’il s’agit souvent d’un signe physiologique du vieillissement ovarien qui ne prédit toutefois pas le moment de survenue de la ménopause.

TLM : Ce diagnostic peut-il être posé aussi par les généralistes ?

Pr Michaël Grynberg : Oui, car il repose avant tout sur l’interrogatoire. Une femme qui décrit des cycles courts peut être orientée vers une prise en charge adaptée. Les généralistes ont donc un rôle important de repérage, même si les cas plus complexes relèvent de la consultation gynécologique.

TLM : Quelles sont les conséquences cliniques de cette insuffisance lutéale ?

Pr Michaël Grynberg : Deux grandes situations se présentent. D’une part, des patientes qui souffrent de spottings (petits saignements vaginaux en dehors des règles, souvent peu abondants, de couleur rosée à brunâtre, qui peuvent apparaître entre deux menstruations ou au début/à la fin des règles.) ou de métrorragies intermenstruelles, parfois invalidantes au quotidien et dans la vie sexuelle. D’autre part, des femmes qui présentent des troubles de la fertilité, où la progestérone joue un rôle crucial pour l’implantation embryonnaire et le maintien de la grossesse.

TLM : Dans quels cas convient-il de proposer un traitement progestatif ?

Pr Michaël Grynberg : Il faut être clair : les traitements à base de progestérone ont été beaucoup trop prescrits dans le passé, en particulier dans le contexte d’infertilité ou de fausses couches à répétition. Cela pouvait conduire à des retards à la prise en charge de l’infertilité avec des traitements plus efficaces. Pour ce qui est des pertes de grossesse à répétition, la très grande majorité relèvent d’anomalies génétiques, et non d’un déficit lutéal. La substitution en progestérone n’a donc pas sa place dans ces indications.

En revanche, elle peut être proposée chez des femmes présentant des cycles courts ou gênées par des spottings, afin d’améliorer leur qualité de vie. C’est dans ce cadre que l’on parle réellement de substitution.

TLM : Quelle est la place de la dydrogestérone dans le traitement de l’insuffisance luétale ?

Pr Michaël Grynberg : La dydrogestérone est un progestatif oral largement prescrit depuis des décennies. Bien tolérée, elle a longtemps servi au « test au progestatif » pour déclencher des règles chez des femmes aménorrhéiques. La dydrogestérone constitue un moyen efficace de pallier une insuffisance lutéale et reste bien connue des praticiens. Son principal atout est sa bonne tolérance clinique, sans les effets secondaires typiques de la progestérone naturelle orale. Cependant, prise au long cours, elle doit faire l’objet, comme tous les progestatifs, d’une surveillance régulière afin de s’assurer de l’absence de survenue de méningiome.

TLM : Qu’en est-il de la progestérone orale micronisée ?

Pr Michaël Grynberg : C’est de la progestérone naturelle, mais, par voie orale, celle-ci peut être mal tolérée : troubles digestifs, somnolence, fatigue, altération du sommeil…

Ces effets limitent son emploi en routine.

Elle est mieux tolérée par voie vaginale, ce qui explique son usage large en procréation médicalement assistée. Mais dans la pratique quotidienne, la dydrogestérone ou d’autres progestatifs de synthèse restent souvent préférés car efficaces et mieux acceptés par les patientes.

TLM : Existe-t-il un lien entre insuffisance lutéale et troubles thyroïdiens ?

Pr Michaël Grynberg : Non, pas directement. Les dysfonctionnements thyroïdiens peuvent provoquer des troubles du cycle ou de l’infertilité, mais cela relève d’un autre mécanisme. Administrer de la progestérone n’améliore pas une hypothyroïdie. La prise en charge doit cibler la cause du dysfonctionnement endocrinien.

TLM : La prise en charge de l’insuffisance lutéale a-t-elle évolué ces dernières années ?

Pr Michaël Grynberg : Pas vraiment. Nous sommes restés sur les mêmes thérapeutiques qu’il y a 10 ou 20 ans. La nouveauté, c’est que nous avons réduit les prescriptions : nous savons désormais que la progestérone n’a pas d’intérêt dans la prévention des pertes de grossesse à répétition, sauf contexte particulier d’AMP (assistance médicale à la procréation).

En dehors de ces situations, le traitement est prescrit avant tout pour améliorer le confort et la qualité de vie.

TLM : Quelles sont les perspectives de recherche ?

Pr Michaël Grynberg : Il n’y a pas de révolution attendue sur l’insuffisance lutéale physiologique. En revanche, les études avancent beaucoup dans le domaine de l’AMP : nouvelles formulations, progestérone injectable, optimisation des phases lutéales après stimulation ovarienne. Mais cela concerne des patientes infertiles suivies dans des protocoles spécialisés, pas les cas simples de cycles courts liés au vieillissement ovarien.

TLM : Quels messages souhaitez-vous transmettre aux patientes ?

Pr Michaël Grynberg : Il convient d’abord de les rassurer : l’insuffisance lutéale n’est pas une cause majeure d’infertilité. Les troubles de la fertilité sont le plus souvent liés à d’autres facteurs. Ensuite, leur rappeler que si les cycles courts entraînent des spottings gênants, il existe des solutions médicamenteuses bien tolérées. Enfin, souligner qu’il s’agit surtout d’un phénomène physiologique avec l’âge, qui n’appelle pas toujours un traitement.

Propos recueillis

par Solène Penhoat ■