Apparues il y a 20 ans, les biothérapies ont révolutionné le traitement du psoriasis modéré à sévère. Des alternatives, indiquées en cas d’échec ou de contre-indications, viennent compléter l’arsenal thérapeutique, offrant un nouvel espoir aux patients souffrant de cette dermatose souvent très invalidante. Les explications du Pr Marie-Aleth Richard, chef du service de Dermatologie de la Timone à Marseille.

TLM : Comment définit-on un psoriasis modéré à sévère ?

Pr Marie-Aleth Richard : Il existe des critères cliniques de sévérité, évidemment, tels que la surface corporelle atteinte supérieure à 10 % ou le score PASI* (score de sévérité utilisé pour les essais thérapeutiques) supérieur à 10/52. Mais le facteur de sévérité le plus important est l’impact de cette dermatose sur la qualité de vie du patient, tant sur le plan familial, social que professionnel. Cette qualité de vie peut être altérée par les symptômes cutanés, mais aussi par les possibles comorbidités.

TLM : Quelles sont ces comorbidités ?

Pr Marie-Aleth Richard : On sait depuis quelques années que le psoriasis n’est pas une maladie de peau isolée, en particulier dans ses formes modérées à sévères. En effet, des associations à des pathologies variées sont plus fréquentes que dans la population générale. Les principales sont le syndrome métabolique, qui accroît le risque de complications cardiovasculaires (infarctus du myocarde, AVC), des troubles du métabolisme lipidique pouvant évoluer en NASH (stéatose hépatique non alcoolique), un rhumatisme psoriasique, et des troubles de l’humeur, en particulier l’anxiété et la dépression. Le point commun ? Très probablement un profil inflammatoire modulé par un profil génétique particulier. C’est un véritable cercle vicieux qui s’instaure dont on ne sait pas précisément lequel est à l’origine de l’autre. Mais on peut légitimement penser qu’en parvenant à gérer l’inflammation de la peau, on arrivera à réduire le risque cardiovasculaire et articulaire.

TLM : En quoi consiste la prise en charge ?

Pr Marie-Aleth Richard : Elle nécessite au préalable un bilan pré-thérapeutique comportant un interrogatoire sur les antécédents médicaux du patient, sur un éventuel projet d’enfant, l’évaluation médicale de la maladie psoriasique et de ses comorbidités, et la recherche de contre-indications médicales aux divers traitements. Ce bilan pré-thérapeutique doit éliminer un cancer sous-jacent, une infection sévère en cours (et notamment une tuberculose occulte pour tous les anti-TNF), une insuffisance cardiaque ou une maladie démyélinisante pour les anti-TNF, une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) pour les anti IL-17 et une grossesse (contraception obligatoire pour tous ces traitements). Contrairement à ce que l’on pensait jusqu’alors, les biothérapies sont parfaitement compatibles avec une infection par le VIH, elles améliorent même la maladie…

TLM : Quels sont les traitements de première ligne ?

Pr Marie-Aleth Richard : Ils associent des traitements locaux à base de dermocorticoïdes (pommades, crèmes, gels) à des traitements systémiques. Ces derniers comportent plusieurs familles de médicaments, dont le méthotrexate (à faible dose) qui doit être systématiquement proposé en première ligne de traitement systémique. Ce médicament n’est pourtant ni le plus efficace ni le mieux toléré, en particulier lorsqu’il est pris par voie orale, exposant à divers effets indésirables (fatigue, nausées, augmentation du taux de transaminases). En revanche, il est très efficace contre le rhumatisme psoriasique. L’administration par voie sous-cutanée s’avère plus efficace et, bien que plus onéreuse, cette approche est désormais privilégiée, car limite aussi le risque d’erreur de prise et de toxicité (une prise hebdomadaire et non pas journalière) . Un suivi réalisé à trois ou quatre mois permet d’évaluer l’efficacité de ce traitement.

TLM : Quelles alternatives en cas d’échec ?

Pr Marie-Aleth Richard : D’autres traitements systémiques peuvent être prescrits en deuxième intention.

L’acitrétine a longtemps fait figure de chef de file de ces traitements. Généralement associé à des séances de photothérapie, les dermatologues sont très prescripteurs de ce dérivé de synthèse de la vitamine A très efficace dans certaines atteintes particulières comme les formes palmo-plantaires. Il est néanmoins en perte de vitesse au profit d’une autre molécule facile d’utilisation et très appréciée des dermatologues libéraux : l’aprémilast. Ce médicament, dont la posologie est de deux prises quotidiennes par voie orale, n’entraîne pas de toxicité biologique et n’est pas contre-indiqué en cas de cancer mais il présente des effets indésirables d’ordre digestif. Autre inconvénient : il est contre-indiqué chez la femme enceinte. Très efficace, la ciclosporine a pendant longtemps été utilisée en deuxième intention, mais le Covid, qui a montré les limites des immunosuppresseurs en cas d’infection, a mis à mal cette option thérapeutique. Tout aussi efficaces et beaucoup plus sûres, les biothérapies lui sont désormais largement préférées.

TLM : Comment agissent les biothérapies ?

Pr Marie-Aleth Richard : En ciblant des voies inflammatoires spécifiques à la formation des plaques de psoriasis, les biothérapies présentent un excellent profil de sécurité, à condition de bien évaluer celui des patients et de tenir compte de ses comorbidités. L’administration de ces médicaments se fait, pour la plupart, par voie sous-cutanée. La fréquence des injections, qui était jusqu’à présent d’une injection par semaine, est désormais d’une injection tous les deux ou trois mois pour les molécules les plus récentes, un rythme beaucoup plus confortable pour les patients. Des améliorations sont encore attendues, avec le développement d’une forme administrable par voie orale.

TLM : De nouvelles molécules vont-elles arriver sur le marché ?

Pr Marie-Aleth Richard : Effectivement, des agents de la famille des JAK-inhibiteurs vont élargir l’arsenal thérapeutique des formes sévères de psoriasis. Ils agissent par des mécanismes différents, plus larges, en désactivant certaines cascades de l’inflammation. L’un d’entre eux, un inhibiteur de tyrosine kinase, dispose déjà d’une AMM en troisième ligne de traitement. Les biothérapies par voie orale sont aussi en développement.

TLM : En quoi consiste le suivi ?

Pr Marie-Aleth Richard : Si le traitement est bien toléré, il se limite à une consultation annuelle : le médecin va s’assurer de la stabilité de la maladie, de l’absence de comorbidités (environ 30 % des patients développeront un rhumatisme psoriasique), et évaluer l’état de santé général du patient (poids, santé cardiovasculaire, mais aussi cancer de la peau dont le risque est accru par la photothérapie).

Propos recueillis

par Amélie Pelletier ■

* Le score PASI (Psoriasis Area and Severity Index) évalue la sévérité du psoriasis selon la surface de peau atteinte, la rougeur, l’épaississement et la desquamation.