« Les patients subissant une hypotension réfractaire, c’est-à-dire résistant à la noradrénaline, ont généralement un risque de mortalité supérieur à 60 % », alerte le Pr Marc Leone du service Anesthésie-Réanimation de l’hôpital Nord (AP-HM), chef du Pôle 04 à Aix-Marseille Université.

Toutefois, ajoute-t-il, une prise en charge précoce permet une récupération.

TLM : Existe-t-il une définition consensuelle de l’hypotension réfractaire ?

Pr Marc Leone : Aucun consensus n’existe à ce jour mais une définition consensuelle du choc septique réfractaire sera prochainement publiée par la Société européenne de réanimation et la Société nord-américaine de réanimation. Globalement, l’hypotension réfractaire pourrait être considérée comme résistante à des doses modérées de catécholamines, c’est-à-dire du vasopresseur noradrénaline après un remplissage adapté.

TLM : Quels critères objectifs permettent de la caractériser ?

Pr Marc Leone : Dans la plupart des états de choc le niveau de pression artérielle (PA) le plus consensuel à obtenir, même si c’est là l’objet d’un débat, est de 65 mmHg. La dose de noradrénaline, catécholamine de référence dans la plupart des états de choc aujourd’hui, considérée pour un choc réfractaire est aux alentours de 0,5 μg/kg/min.

TLM : Quel est l’impact pronostique ?

Pr Marc Leone : Quelle que soit globalement la cause du choc, les patients subissant une hypotension réfractaire, c’est-à-dire résistant à la noradrénaline, ont généralement un risque de mortalité supérieur à 60 %. Pour ceux ayant une hypotension réfractaire prolongée, le rein et le tube digestif sont les premiers organes touchés. Toutefois, une prise en charge suffisamment précoce permet une récupération. D’où l’urgence de traiter !

TLM : Quelle est la fréquence de l’hypotension réfractaire en fonction des étiologies ou du terrain ?

Pr Marc Leone : Le choc septique, qui est vasoplégique, est probablement la situation la plus fréquente. Vient ensuite le choc cardiogénique chez les patients ayant une cardiopathie terminale. D’autre part, un patient porteur d’une comorbidité comme une insuffisance cardiaque et présentant un choc septique avec une hypotension présente un pronostic plus sombre qu’un patient n’en ayant pas. Soulignons que le patient avec une insuffisance rénale ou une HTA nécessitera probablement un niveau de PA légèrement supérieur. Chez les personnes âgées porteuses de ces comorbidités, une étude récente a montré que monter les niveaux de PA de façon importante est délétère.

TLM : Quels sont les vasopresseurs utilisés en première et deuxième intentions ?

Pr Marc Leone : La prise en charge dépend du profil patient et de ses comorbidités. Dans 95 % des cas, la noradrénaline, catécholamine naturelle, est employée en première intention. Elle a une action sur les récepteurs (vasoconstriction) et plus modérée sur les récepteurs (effet cardiaque positif). En deuxième ligne, au moins dans le choc septique et dans certaines conditions, la vasopressine est ajoutée lorsque la dose maximale de noradrénaline (0,5 μg/kg/min) est atteinte, selon les recommandations internationales.

TLM : Parmi les nouvelles options pharmacologiques, l’angiotensine II a fait l’objet d’essais cliniques récents. Quelle est, selon vous, la place potentielle de cette approche dans la prise en charge de l’hypotension réfractaire ?

Pr Marc Leone : Aujourd’hui, nous disposons de l’angiotensine II, troisième produit autorisé en France, qui fait également partie des éléments de la réponse physiologique. Elle est indiquée chez les patients ne répondant pas correctement à la vasopressine. Un essai clinique de référence (ATHOS-3) a montré une efficacité sur la PA des patients en choc vasoplégique. Concernant la vasopressine, des travaux comme l’étude VASST avaient révélé des résultats non significatifs. Aujourd’hui, l’ensemble de la littérature montre que pour être efficace, il faut intervenir précocement, pour éviter les chocs réfractaires plutôt que pour les traiter.

TLM : Et dans votre expérience, quelles pourraient être les situations cliniques où l’angiotensine II trouverait le plus de pertinence ?

Pr Marc Leone : Aujourd’hui, elle est clairement indiquée chez les patients recevant certains traitements comme les IEC et qui font un choc septique ou vasoplégique ; et chez ceux en choc vasoplégique ayant une première ligne de noradrénaline et qui sont non répondeurs à la vasopressine en seconde ligne. Chez les patients présentant un état de choc et une insuffisance rénale aiguë, l’angiotensine II a une indication qui peut être très intéressante. Et, enfin, elle pourrait être indiquée chez les patients en état de choc atteints par un syndrome de détresse respiratoire aiguë car il a été montré que l’angiotensine II avait un effet plutôt bénéfique chez ces derniers.

TLM : Certains traitements non-pharmacologiques sont-ils également prometteurs ?

Pr Marc Leone : Le recours aux mécanismes de circulation extracorporelle, veino-artérielle ou veino-veineuse, comme l’ECMO, permet à certains patients en choc très sévère de passer un cap. D’autres techniques, dont le niveau de preuve reste à discuter, visent à épurer les endotoxines ou les cytokines.

TLM : En France, existe-t-il des protocoles en cours ?

Pr Marc Leone : En France, nous avons la chance d’avoir les Projets hospitaliers de recherche clinique et les Programmes de recherche sur la performance du système des soins. Les hôpitaux, notamment universitaires, financent de nombreuses rec herches et des projets sur la vasopressine et sur l’angiotensine II sont actuellement en cours. Les résultats seront publiés d’ici quelques années. D’autre part, les recommandations nationales de la HAS sur le sepsis viennent de sortir.

TLM : Quels axes de recherche vous semblent prioritaires ?

Pr Marc Leone : Nous travaillons actuellement sur le sepsis. L’objectif est de confirmer qu’une approche multimodale, c’est-à-dire en utilisant plusieurs vasopresseurs de façon précoce dans la défaillance vasculaire, peut modifier le pronostic.

TLM : Avez-vous des messages à transmettre aux médecins de ville susceptibles de les aider dans le suivi de ces patients ?

Pr Marc Leone : Avec le groupe de la HAS, nous avons réalisé un référentiel sur le sepsis et le choc septique, de la médecine générale à la post-hospitalisation.

Il est très important que chaque médecin de ville prenne connaissance au moins de la partie le concernant.

Propos recueillis

par Alexandra Cudsi ■