Le diabète de type 2 comme l’HTA sont des facteurs de risque favorisant la survenue de maladies cardiovasculaires. La prise en charge des patients associant les deux pathologies commence par des changements dans l’hygiène de vie, que viendra compléter un traitement médicamenteux adapté, préconise le Pr Lyse Bordier-Sirvin, diabétologue à l’hôpital Bégin, à Saint-Mandé.

TLM : L’association hypertension artérielle/diabète est-elle fréquente ?

TLM :

Pr Lyse Bordier-Sirvin : Des études ont montré que 80 % des patients vivant avec un diabète de type 2 ont aussi une hypertension artérielle (HTA). Les prévalences de l’HTA et du diabète augmentent avec l’âge, mais ces pathologies partagent d’autres facteurs communs comme le surpoids ou l’obésité et la sédentarité. Ces deux pathologies ont-elles des complications communes ?

Pr Lyse Bordier-Sirvin : Le diabète de type 2, comme l’HTA, sont des facteurs de risque modifiables favorisant la survenue des maladies cardiovasculaires. Ils augmentent le risque de maladie coronarienne, d’insuffisance cardiaque, d’artérite des membres inférieurs, d’accidents vasculaires cérébraux, d’atteinte rénale et de démence. Chez le patient vivant avec un diabète de type 2, d’autres facteurs de risque sont souvent associés comme la dyslipidémie, le tabagisme et aussi la maladie rénale chronique qui augmentent encore le risque de complications cardiaques et rénales.

L’appréciation du niveau de risque cardiovasculaire par le « SCORE 2 diabetes » qui prédit à 10 ans le risque d’événement cardiaque prend en compte l’âge du patient, l’ancienneté et l’équilibre du diabète, la pression artérielle systolique, le débit de filtration glomérulaire et les paramètres lipidiques.

TLM : Considérez-vous que l’hypertension est bien dépistée aujourd’hui ?

Pr Lyse Bordier-Sirvin : L’HTA est une maladie longtemps silencieuse qui peut rester méconnue si elle n’est pas dépistée. Lorsque le diagnostic est établi, les patients sont souvent insuffisamment traités et gardent des niveaux de pression artérielle trop élevés. Le diagnostic est suspecté devant des valeurs de pression artérielles élevées lors d’une visite médicale et confirmé soit par une automesure tensionnelle soit par une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA). L’automesure tensionnelle nécessite une éducation du patient pour sa réalisation dans les bonnes conditions. Elle doit être encouragée car elle permettra ensuite au patient de vérifier que son traitement est efficace et renforcera son adhésion au traitement.

La définition de l’HTA varie en fonction de la manière dont elle est mesurée. Il est important de vérifier que la taille du brassard utilisée est adaptée à la morphologie du bras du patient :

• Une seule mesure au cabinet du médecin ou à l’hôpital n’est pas fiable en raison de l’effet blouse blanche qui est très fréquent. Il faut plusieurs mesures successives, dans un environnement calme, après cinq minutes de position assise pour poser le diagnostic. Dans ces conditions, au cabinet du médecin, toute PA ≥ 140/90 mm de Hg est considérée comme anormale.

• En auto-mesure à domicile, basée sur la moyenne de la tension artérielle prise trois fois le matin et trois fois le soir, pendant trois jours, la définition de l’HTA est une PA ≥ 135/85 mm de Hg.

• Enfin en MAPA, la définition de l’HTA est une PA ≥ 130/80 mm de Hg sur les 24 heures, avec en journée une PA ≥ 135/85 mm de Hg et la nuit PA ≥ 120/70 mm de Hg.

TLM : Le diabète de type 2 est-il bien diagnostiqué ?

Pr Lyse Bordier-Sirvin : Le diabète de type 2 est une maladie silencieuse qui est découverte, encore aujourd’hui, dans 20 % des cas à l’occasion d’une complication comme une plaie du pied ou un syndrome coronaire aigu. Les recommandations de bonnes pratiques suggèrent pourtant un dépistage en cas de facteur de risque comme l’âge de plus de 40 ans, un surpoids ou une obésité, un antécédent de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale pour les femmes, en cas d’antécédents familiaux de diabète, lors de l’apparition de complications de la maladie ou d’insuffisance rénale, ou en cas de facteurs de risque associés (comme l’HTA ou la dyslipidémie). Le dépistage se fait par le dosage annuel de la glycémie à jeun.

TLM : Les mesures d’hygiène de vie à prendre sont-elles similaires pour les patients hypertendus et diabétiques ?

Pr Lyse Bordier-Sirvin : La prise en charge de ces deux pathologies commence par la modification thérapeutique du mode de vie. Il est ainsi recommandé de lutter contre la sédentarité (il faut se lever quelques minutes toutes les heures si on travaille assis devant un ordinateur), faire de l’activité physique adaptée, idéalement 150 minutes par semaine. Il faut avoir une alimentation équilibrée et on peut recommander un régime méditerranéen, seul régime ayant démontré son efficacité métabolique. La consommation de sel ne devrait pas dépasser 6 grammes par jour en cas d’HTA.

Une perte de poids de 5 % a aussi un effet favorable chez les patients en situation de surpoids ou d’obésité. Ces mesures, lorsqu’elles sont respectées, peuvent agir favorablement sur la pression artérielle et la glycémie.

Elles sont souvent difficiles à mettre en place.

TLM : Quels médicaments sont spécifiquement recommandés en cas d’hypertension associée au diabète ?

Pr Lyse Bordier-Sirvin : Lorsque le diagnostic est posé, il est important d’éliminer les HTA d’origine secondaire et d’évaluer le niveau de risque cardiovasculaire du patient. Si les modifications thérapeutiques du mode de vie ne suffisent pas, un traitement sera instauré, par une bithérapie d’emblée associant un bloqueur du système rénine angiotensine et un inhibiteur calcique ou un diurétique. Le patient sera revu en consultation pour vérifier l’efficacité et la tolérance de ce traitement. La recherche d’une hypotension orthostatique est très importante, notamment chez les patients âgés et diabétiques.

Les objectifs thérapeutiques dépendant de l’âge du patient et de sa fragilité, l’objectif est en général une cible de PA ≤130/80 mm de Hg. Au-delà de 80 ans, l’objectif est plutôt de ≤ 140-150 mm de Hg pour la PAS et 90 mm de PAD, sans hypotension orthostatique.

TLM : Que faire si cette bithérapie n’est pas assez efficace et que le patient n’est pas à l’objectif ?

Pr Lyse Bordier-Sirvin : Il est possible de proposer une trithérapie, en ajoutant un diurétique.

Si cela reste inefficace, il est nécessaire d’abord de vérifier la bonne adhésion au traitement et aux modifications thérapeutiques du mode de vie, et notamment à la consommation de sel et d’alcool. Et si le patient prend ses médicaments correctement, il faudra alors le référer dans un centre de référence de l’hypertension artérielle pour HTA résistante.

Propos recueillis

par le Dr Martine Raynal ■