Le syndrome de l’intestin irritable (SII) reste un défi clinique et scientifique. Faute de test diagnostique spécifique, sa prise en charge repose sur une approche individualisée.

Le Pr Jean-Marc Sabaté, gastroentérologue au CHU Avicenne (Bobigny), souligne la place désormais centrale du microbiote intestinal dans la compréhension du SII et précise le rôle des probiotiques.

TLM : Quelle place occupe aujourd’hui le microbiote intestinal dans la compréhension du SII ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Le microbiote intestinal occupe une place centrale. De nombreuses études ont montré que près de deux tiers des patients présentent un microbiote altéré. Ces anomalies ont été reliées à la sévérité des symptômes, comme l’ont démontré les travaux suédois, et elles diffèrent selon les sous-types de SII, qu’il soit à prédominance diarrhéique, constipée ou mixte. Les modifications peuvent être influencées par l’alimentation ou les traitements, mais elles persistent souvent indépendamment de ces facteurs. Le microbiote interagit aussi avec d’autres mécanismes : le métabolisme des acides biliaires, qui influe sur le transit, et l’axe intestin-cerveau, impliqué dans la perception de la douleur ou la régulation de l’humeur.

Ces interactions expliquent pourquoi le SII associe fréquemment troubles digestifs et manifestations extra-intestinales (fatigue, anxiété, troubles du sommeil).

TLM : Ces altérations justifient-elles une approche ciblée par probiotiques ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Oui, même si nous ne disposons pas encore d’outils permettant de choisir une souche probiotique selon le profil du microbiote du patient. En pratique, le clinicien doit s’appuyer sur les essais randomisés contrôlés. Tous les probiotiques ne se valent pas : seule une poignée a démontré son efficacité dans le SII. C’est donc le niveau de preuve qui doit guider la prescription.

TLM : Quels sont les mécanismes d’action aujourd’hui documentés ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Ils sont multiples. Certains probiotiques peuvent corriger partiellement la dysbiose, d’autres compenser des déficits métaboliques ou renforcer la production d’acides gras à chaîne courte (butyrate, propionate). D’autres encore exercent une action anti-inflammatoire via la modulation des cytokines. Ces effets peuvent s’additionner : amélioration du microbiote, restauration de fonctions métaboliques déficientes et régulation de la réponse immunitaire.

TLM : Quelles sont les principales études connues actuellement en cours sur le microbiote et le SII ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Plusieurs projets sont en cours. Le plus vaste est le French Gut, qui vise à caractériser le microbiote de 100 000 Français et à suivre leur santé dans le temps. Nous y développons une sous-étude spécifique, French Gut SII, menée avec l’association de patients, pour mieux relier profils microbiens et sévérité clinique. En parallèle, nous venons d’inclure les premiers volontaires dans une étude nationale sur la transplantation de microbiote par gélules dans le SII, financée par le programme hospitalier de recherche clinique.

TLM : En pratique clinique, quels critères guident le choix d’un probiotique ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Le niveau de preuve, avant tout. Seules trois ou quatre souches disponibles en France ont été évaluées dans des essais de bonne qualité.

Parmi elles, la souche Bifidobacterium longum 35624 se distingue par un corpus solide d’études randomisées contre placebo. Elle a montré une efficacité dans tous les sous-types de SII, quelle que soit la sévérité. Dans notre étude française en vie réelle, les patients les plus sévères ont d’ailleurs présenté les gains de qualité de vie les plus marqués, ce qui a représenté une surprise pour nous.

TLM : Quels bénéfices cliniques observe-t-on ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Les améliorations concernent les douleurs abdominales, le ballonnement, la satisfaction à l’égard du transit et la normalisation progressive des selles (échelle de Bristol). Une amélioration de la qualité de vie est possible dès quatre semaines, souvent consolidée à deux mois. La tolérance est excellente, sans effets indésirables notables ni résistance bactérienne. Des données à trois et six mois confirment la sécurité d’emploi. Pour certains patients, la différence est tangible : ils notent un « avant » et un « après ».

TLM : Comment intégrer cette souche dans la stratégie globale ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Je la recommande volontiers, car elle est simple à prescrire et efficace dans tous les profils de SII. J’évalue systématiquement la sévérité et la qualité de vie avant et après un à deux mois de traitement. Sans réponse à trois mois, il est inutile de poursuivre. En revanche, si les symptômes s’améliorent, il n’y a aucune raison d’arrêter : les effets disparaissent en général à l’arrêt du probiotique, sans risque identifié à une prise prolongée.

TLM : Existe-t-il des recommandations officielles des sociétés savantes pour le traitement du SII par des probiotiques ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Oui, la World Gastroenterological Organization (WGO) a actualisé en 2024 ses recommandations. Elle attribue le plus haut niveau de preuve aux souches ayant au moins deux essais randomisés positifs contre placebo. Bifidobacterium longum 35624 fait partie de ce groupe restreint. Les méta-analyses générales sur les probiotiques sont à interpréter avec prudence, car elles agrègent des souches hétérogènes. Seules les études spécifiques à une souche et à une indication donnée ont une réelle valeur pour le clinicien.

TLM : Quelles sont les perspectives dans le traitement du SII ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Les prochaines années devraient permettre de mieux comprendre la relation entre composition du microbiote et réponse aux probiotiques.

L’enjeu est d’identifier des profils microbiens prédictifs de réponse. En parallèle, les essais sur la transplantation fécale et les nouveaux probiotiques de « seconde génération » pourraient ouvrir des pistes de prise en charge plus personnalisées.

Propos recueillis

par Léna Ardent ■

Lire également, en page 98, notre article sur « Les promesses thérapeutiques du microbiote intestinal ».