Confort du patient et succès de la chirurgie sont tous deux subordonnés au choix de la bonne modalité d’anesthésie avant une chirurgie oculaire. Un choix qui doit être ajusté au cas par cas, comme l’explique le Pr Jean-Louis Bourges, ophtalmologiste à l’hôpital Cochin (Paris).

TLM : Quelles sont les différentes modalités de l’anesthésie oculaire ?

Pr Jean-Louis Bourges : De manière générale, on distingue trois grands types d’anesthésie : topique, locorégionale et générale. Si l’anesthésie topique, fortement majoritaire en ophtalmologie, se résume à anesthésier la surface oculaire, l’anesthésie locorégionale (que nous appelons communément locale) implique, de son côté, une injection péribulbaire ou sous-ténonienne. Mentionnons ici que les injections rétrobulbaires sont très rarement pratiquées désormais car exposant à des risques perforants inutiles. Le plus souvent, c’est l’anesthésiste qui réalise les injections latérobulbaires mais certains ophtalmologistes les pratiquent eux-mêmes. L’anesthésie générale classique, quant à elle, peut être administrée soit par voie intraveineuse, soit par ventilation au masque laryngé ou, enfin, par intubation. Pour notre part, dans notre Centre, nous avons classé les anesthésies en trois niveaux : le premier concerne les anesthésies ne nécessitant pas obligatoirement de voie veineuse périphérique ; le niveau 2 correspond aux actes nécessitant une voie veineuse mais pas de consultation d’anesthésie préopératoire et, enfin, le niveau 3 qui concerne toute opération nécessitant la pose d’une voie veineuse et une consultation d’anesthésie. On peut donc considérer ces différentes modalités d’anesthésie sous l’angle anatomique (topique, locorégionale et générale) ou sous l’angle médico-administratif en lien avec la prise en charge (les trois niveaux cités plus haut).

TLM : Peut-on affirmer que les indications de ces différentes techniques d’anesthésie sont standardisées ?

Pr Jean-Louis Bourges : A la question de savoir quand utiliser telle technique d’anesthésie, le choix se fera en fonction du trio patient-chirurgien-anesthésiste. Une concertation doit en effet avoir lieu pour tenir compte notamment des caractéristiques du patient, des aspects psychologiques et des impératifs chirurgicaux posés par l’acte envisagé. A titre d’exemple, une anesthésie locale indiquée pourra parfois ne pas être possible en raison de l’incapacité du patient à rester immobile (réactions difficiles à gérer, tremblements parkinsoniens, claustrophobie, cas de nystagmus…). Dans ces cas-là, le chirurgien devra choisir un niveau d’anesthésie plus adapté. En revanche, l’anesthésie générale est souvent justifiée par un terrain peu compatible avec une autre modalité d’anesthésie ou par la complexité de l’acte. C’est, par exemple, la règle en population pédiatrique. En tout état de cause, les indications en anesthésie ophtalmique sont très variables d’un établissement à un autre, d’une équipe soignante à une autre et enfin d’un patient à un autre. Le déroulé de l’intervention doit aussi être pris en compte car certaines d’entre elles peuvent parfois nécessiter une modification du mode d’anesthésie en cours de réalisation. Fort heureusement, ces dernières années, les règles de l’art ont évolué, plaçant désormais le patient au centre de la demande. Il nous appartient d’informer le patient le plus clairement possible sur ces différentes modalités et d’être à son écoute pour pouvoir différencier celui qui pourrait s’avérer très anxieux malgré lui de celui qui sera compliant.

TLM : Combien de procédures ophtalmiques nécessitant une anesthésie sont réalisées au sein de votre Centre chaque année ?

Pr Jean-Louis Bourges : Si le nombre de ce type d’interventions peut varier d’une année à l’autre, elles restent fréquentes. En moyenne, environ 10 000 procédures ophtalmiques sont réalisées chaque année par nos équipes, dont 5 000 cataractes.

TLM : En cas d’anesthésie topique, quels sont les spécialités disponibles aujourd’hui ?

Pr Jean-Louis Bourges : Nous avons recours à des collyres ou à un gel ophtalmique de lidocaïne à 2 %. Si les collyres ont une action anesthésiante sur la surface oculaire et sur la cornée, le gel ophtalmique permet également d’anesthésier légèrement les paupières, ce qui présente un avantage considérable pour la mise en place de l’écarteur à paupières (blépharostat) qui, si elle n’est pas un geste douloureux en soi pour le patient, peut se révéler gênante et anxiogène. Moins liquide par définition que les collyres, ce gel appliqué sur la surface de l’œil permet une meilleure adhésion mais il est tellement couvrant qu’il peut piéger certains microbes. C’est la raison pour laquelle le recours à cette spécialité nécessite une désinfection préalable de l’œil. Dans les faits, nous utilisons ce gel dans les cas spécifiques. L’anesthésie principale utilisée reste l’association de gouttes d’oxybuprocaïne topiques, adjointe ensuite de lidocaïne 1 % intraoculaire associée à un mydriatique.

TLM : Le concours d’un anesthésiste-réanimateur est-il toujours nécessaire ?

Pr Jean-Louis Bourges : Son concours est effectivement toujours nécessaire mais à des degrés divers. En effet, certaines anesthésies nécessitent seulement une présence dans les murs de la structure quand d’autres vont nécessiter une présence dans le bloc et parfois sur site. Il faut savoir qu’un anesthésiste-réanimateur est généralement responsable de plusieurs salles opératoires. En revanche, il est toujours secondé par une infirmière anesthésiste qui, elle, est dédiée au patient.

TLM : Si le bien-être du patient est au centre de toutes les attentions depuis quelques années, on voit émerger de nouvelles approches complémentaires comme l’hypnose, par exemple. Qu’en pensez-vous ?

Pr Jean-Louis Bourges : Ces approches complémentaires sont particulièrement intéressantes !

Si l’hypnose fonctionne très bien et présente des avantages concrets, je ne peux malheureusement pas la pratiquer autant que je le voudrais par manque de temps et de moyens. Il n’est pas toujours évident de procéder à sa mise en œuvre. La question du jeûne des patients est une autre évolution qui est en train de voir le jour (un patient avec un estomac qui n’est pas totalement vide est beaucoup plus calme et serein) mais cela reste discuté car contraire aux recommandations de la SFAR (Société française d’anesthésie et de réanimation). En outre, la musicothérapie — avec de la musique en induction avant l’opération — fonctionne bien aussi.

J’ai par ailleurs l’habitude de discuter avec mes patients pendant l’opération. La communication dans ce cadre précis revêt la forme de potentialisateur d’anesthésie !

Propos recueillis

par Anya Leyrahoux ■