A rebours des pratiques de supplémentation intermittente à fortes doses, des études ont montré récemment que des doses quotidiennes de 800 à 1000 UI associées au calcium diminuent les chutes et les fractures non vertébrales chez les personnes âgées carencées en vitamine D, souligne le Pr Jean-Claude Souberbielle, biologiste à l’hôpital Necker (Paris).

TLM : Quelles sont les dernières recommandations concernant la supplémentation en vitamine D ?

Pr Jean-Claude Souberbielle : Dans le cadre du GRIO (Groupe de recherche et d’information sur l’ostéoporose), nous venons de publier des nouvelles recommandations concernant les modalités de prescription de la vitamine D. L’analyse de la littérature suggère qu’une supplémentation intermittente à long terme à fortes doses de vitamine D (à partir de 60 000 UI) par mois peut augmenter le risque de chutes, de fractures et de décès prématurés dans certaines populations. Il a été montré que des apports intermittents élevés en vitamine D stimulent au moins deux voies d’inactivation qui peuvent être considérées comme une défense naturelle contre un excès de vitamine D. Il a été également montré en revanche, que des doses quotidiennes de 800 à 1 000 UI associées au calcium diminuent les chutes et les fractures non vertébrales chez les personnes âgées carencées en vitamine D. Chez les patients atteints ou à risque d’ostéoporose, nous recommandons donc de mesurer la concentration de 25(OH)D avant la supplémentation et d’administrer une supplémentation en vitamine D (avec optimisation de l’apport en calcium si nécessaire) afin d’obtenir une concentration sanguine comprise entre 30 et 60 ng/mL.

Nous recommandons l’utilisation d’une dose de charge initiale, en particulier chez les patients nécessitant une reconstitution rapide des réserves de vitamine D, suivie d’une dose d’entretien.

TLM : Et les doses intermittentes de vitamine D plus faiblement dosées, peuvent-elles être prescrites quand une supplémentation s’avère nécessaire ?

Pr Jean-Claude Souberbielle : Une supplémentation quotidienne doit être la règle lorsque cela est possible. Toutefois, les formes quotidiennes ne sont pas remboursées pour l’instant en France. Nous recommandons, à l’instar d’autres experts, de poursuivre l’administration intermittente avec la plus petite dose disponible, soit 20 000 UI toutes les deux semaines, soit 50 000 UI par mois, en attendant le remboursement de formes pharmaceutiques quotidiennes. Ces dosages sont disponibles, remboursés et conditionnés en capsules molles.

TLM : Quelles sont les bénéfices démontrés d’une supplémentation en vitamine D, en particulier chez les personnes âgées ?

Pr Jean-Claude Souberbielle : Les effets bénéfiques d’une supplémentation combinant vitamine D et calcium ont été largement démontrés dans des revues générales et des méta-analyses d’essais observationnels et randomisés. De multiples résultats positifs pour la santé ont été observés, notamment sur les os et le risque de fracture. Une méta-analyse récente portant sur des personnes âgées ou à risque d’ostéoporose a montré une réduction de 6 et 16 % de toutes les fractures et des fractures de la hanche respectivement, avec l’association de vitamine D et de calcium, cinq des six essais contrôlés randomisés inclus utilisant 800 UI/jour de vitamine D3. Il convient de noter que le calcium était coadministré quotidiennement avec la vitamine D dans ces études. Cette méta-analyse a également montré que ni l’administration intermittente ni quotidienne de doses standard de vitamine D seule, sans calcium, n’était associée à une réduction du risque de fracture.

TLM : Existe-t-il d’autres effets bénéfiques démontrés de la supplémentation en vitamine D ?

Pr Jean-Claude Souberbielle : D’autres effets bénéfiques de la vitamine D ont été rapportés dans des analyses de sous-groupes de sujets carencés en vitamine D. Ainsi, une réduction du risque d’infections respiratoires, de mortalité par cancer — sans diminution de l’incidence du cancer —, et une diminution significative de la pression artérielle chez les personnes hypertendues — mais pas chez les personnes normotendues — ont été rapportées.

TLM : La supplémentation intermittente avec des fortes doses de vitamine D favorise-t-elle l’observance ?

Pr Jean-Claude Souberbielle : Selon un récent article, il n’existe aucune preuve scientifique pour dire que les bolus intermittents de vitamine D améliorent l’observance par rapport à une dose quotidienne, en particulier chez les patients ostéoporotiques, à haut risque. Dans les toutes récentes recommandations cliniques sur la vitamine D publiées par un groupe d’experts de l’Endocrine Society, aucune étude indiquant une meilleure observance de la supplémentation intermittente en vitamine D par rapport à la supplémentation quotidienne n’a été identifiée.

TLM : A qui est destinée cette supplémentation ?

Pr Jean-Claude Souberbielle : Deux groupes de population doivent bénéficier d’une supplémentation en vitamine D. D’abord, il est impératif de faire des dosages de vitamine D, chez les personnes présentant une ostéoporose ou à risque, ou encore en cas d’insuffisance rénale chronique, de malabsorption liée par exemple à une maladie cœliaque ou à une maladie de Crohn. La posologie du traitement par la vitamine D est adaptée en fonction des résultats du dosage pour obtenir un taux sanguin compris entre 30 et 60 ng/mL. Il a été montré qu’en cas de déficit en vitamine D, les médicaments contre l’ostéoporose sont moins efficaces.

Par ailleurs, au-delà de 60 ans, il est recommandé de prendre de la vitamine D, y compris en l’absence de facteurs de risque. Certains groupes de population, de surcroît, sont particulièrement à risque, comme les personnes en surpoids ou obèses, celles ayant la peau foncée (par exemple originaires du Pakistan ou d’Afrique sub-saharienne), celles encore portant des vêtements couvrants, ou encore les personnes qui ne s’exposent jamais au soleil, car confinées à domicile, du fait d’une maladie chronique par exemple.

TLM : Et dans la vie quotidienne, où trouve-t-on de la vitamine D, notamment dans l’alimentation ?

Pr Jean-Claude Souberbielle : Si l’alimentation est importante pour l’apport en vitamine D et en particulier par la consommation régulière de poissons gras, la vitamine D est avant tout un don du soleil, car 90 % de ses réserves corporelles proviennent de l’exposition cutanée au soleil. Une exposition au soleil (visage, bras, mains, jambes) est recommandée pour tous, sans crème solaire pendant 5 à 30 minutes au moins deux fois par semaine ou plus entre 10 heures et 16 heures.

Propos recueillis

par le Dr Martine Raynal ■