Si l’œdème maculaire diabétique (OMD) résulte d’un déséquilibre glycémique chronique, associé souvent à des cofacteurs vasculaires, sa prise en charge passe par une gestion globale du patient.

Les injections intravitréennes constituent le traitement de première intention et ont transformé le pronostic de cette pathologie. Le point avec le Pr Frédéric Matonti, spécialiste de la rétine au centre Monticelli-Paradis à Marseille.

TLM : Qu’est-ce que l’OMD ?

Pr Frédéric Matonti : L’œdème maculaire diabétique (OMD) est une complication fréquente du diabète, caractérisée par un épaississement de la macula, la zone centrale de la rétine responsable de la vision fine. Dans cette population, le réseau vasculaire (et notamment celui de la rétine) est altéré par l’hyperglycémie chronique et devient anormalement perméable. Des fuites liquidiennes vont alors se produire, venant inonder le tissu rétinien et provoquant par conséquent un œdème de la rétine sensorielle. L’OMD demeure la première cause de cécité chez les sujets de moins de 60 ans dans les pays industrialisés et touche préférentiellement les patients diabétiques de type 2 plus ou moins associé à des cofacteurs comme l’HTA et l’obésité.

TLM : En connaît-on la prévalence aujourd’hui ?

Pr Frédéric Matonti : La prévalence de l’OMD varie en fonction de l’âge et de l’origine ethnique. On sait par exemple qu’il est extrêmement fréquent dans les milieux défavorisés car le diabète est souvent lié à un statut socio-économique moins favorable que celui de la population générale : niveau d’études plus faibles, conditions d’accès aux soins ignorées, alimentation déséquilibrée… L’OMD, qui concerne entre 3 et 5 % de la population diabétique générale, apparaît en moyenne 10 ans après la découverte du diabète. En cause, son évolution insidieuse et paucisymptomatique au départ qui en retarde la prise en charge.

TLM : Dans ces conditions, comment dépister l’OMD ?

Pr Frédéric Matonti : Le premier moyen de le dépister demeure l’information du patient au moment du diagnostic d’un diabète. Il doit être informé de la nécessité d’un suivi annuel régulier et doit être conscient des conséquences éventuelles de son diabète — même s’il est bien équilibré — sur son réseau vasculaire (rétinopathie diabétique, infarctus, artériopathie des membres inférieurs, AVC…). Enfin, le patient ne doit pas attendre l’apparition de symptômes (baisse de l’acuité visuelle et déformation de la vision) pour consulter car, dès lors que l’OMD est symptomatique, le traitement est inéluctable et la prise en charge doit être beaucoup plus active.

TLM : Quelles sont les stratégies thérapeutiques actuelles de l’OMD ?

Pr Frédéric Matonti : Le traitement des facteurs systémiques (contrôle de la tension artérielle, de la glycémie) reste fondamental dans la stratégie thérapeutique de l’OMD. Toutefois, il est essentiel de ne pas retarder le traitement dans l’attente d’un équilibre glycémique optimal, car cela pourrait retarder la prise en charge de plusieurs mois et favoriser la chronicisation de l’œdème, avec un impact négatif sur le pronostic visuel. À l’heure actuelle, deux classes thérapeutiques existent dans le traitement de l’OMD : celle des agents anti-VEGF et celle des corticostéroïdes avec la dexaméthasone en dispositif à libération prolongée (sur six mois) intravitréen et l’acétonide de fluocinolone en implant vitréen libérant des corticoïdes sur 36 mois. Ce dernier traitement n’a pas vocation à être un traitement d’attaque mais un traitement d’entretien qui prend le relais sur du long cours chez des patients préalablement traités par dexaméthasone mais qui présentent des récidives fréquentes de l’œdème à la fin de l’efficacité du produit et/ ou qui présentent une pharmacodépendance importante. Enfin, dans certains cas, l’œdème peut être multifocal avec des foyers d’épaississement localisés. Il est alors indispensable de réaliser une angiographie à la recherche de dilatation vasculaire anévrismales : ce que l’on appelle la télangiectasie capillaire qui est une indication de traitement laser ponctuel qui peut être associe a un traitement d’OMD par injection intravitréenne.

TLM : Corticoïdes, anti-VEGF : quels facteurs influencent le choix des traitements ?

Pr Frédéric Matonti : Le choix du traitement va se faire en fonction de critères intrinsèques aux patients. Les patients plus jeunes, ayant encore leur cristallin et sans signe de cataracte, ont préférentiellement recours à un anti-VEGF. Les corticoïdes ne sont pas recommandés en première intention ici en raison de leur caractère « cataractogène » qui correspond à leur capacité à induire une opacification du cristallin. En outre, une hypertonie oculaire peut apparaître chez un tiers des patients sous corticoïdes.

Ainsi, l’absence de glaucome et d’hypertension oculaire doit être confirmée avant toute prescription. Quand les anti-VEGF sont indiqués en première intention, il faut penser aux corticoïdes aussi.

TLM : Comment définir l’uvéite et comment la diagnostiquer ?

Pr Frédéric Matonti : Il s’agit d’une inflammation de l’uvée, structure oculaire qui comprend l’iris (partie antérieure de l’œil), le corps ciliaire (partie intermédiaire), la choroïde (partie postérieure). On parle de pathologie polymorphe car les causes de cette affection sont multiples et parfois très difficiles à déceler : maladies spécifiques de l’œil, infections bactériennes, virales ou parasitaires, formes liées à des maladies auto-immunes… Dans un grand nombre de cas, les uvéites restent inexpliquées malgré la réalisation de bilans exhaustifs. Ces uvéites idiopathiques sont fréquentes.

TLM : Comment traiter les uvéites ?

Pr Frédéric Matonti : Le traitement de l’uvéite dépend de la maladie sous-jacente. A titre d’exemple, une uvéite antérieure se traite rapidement par un traitement local de corticoïdes tandis qu’une uvéite postérieure idiopathique chronique pourra parfois être traitée en utilisant une corticothérapie par voie intraoculaire. Selon le résultat obtenu, le recours à des immunomodulateurs conventionnels ou biologiques pourra être envisagé.

TLM : Quelle place pour les implants intravitréens comme l’acétone de fluoroquinolone dans l’OMD et les uvéites ?

Pr Frédéric Matonti : L’implant d’acétonide de fluocinolone est le dernier implant de corticoïdes arrivé en France en 2019 après la dexaméthasone. Traitement à libération prolongée donné pour deux à trois ans, il est actuellement positionné comme traitement de deuxième ou troisième intention dans l’algorithme de prise en charge de l’OMD chronique. Cet implant allège la charge thérapeutique des patients de manière conséquente dans le diabète et évite les récidives répétées de l’œdème, qui peuvent se révéler délétères sur l’acuité visuelle des patients. Il est par ailleurs indiqué dans la prévention de la rechute de l’uvéite non infectieuse récidivante affectant le segment postérieur de l’œil. Nous disposons là d’un réel progrès thérapeutique pour les patients atteints de ces deux pathologies oculaires.

Propos recueillis

par Romy Dagorne ■