La sédation procédurale est devenue un élément incontournable de la médecine interventionnelle moderne.

Elle permet de réaliser des actes parfois lourds ou inconfortables : endoscopies, coloscopies, cardiologie interventionnelle, gestes en réanimation, dans des conditions plus supportables pour le patient.

Mais les produits disponibles présentent des limites en termes de tolérance, de récupération et de maniabilité.

Le Pr Frédéric Aubrun, chef de service Anesthésie-Réanimation-Douleur aux Hospices Civils de Lyon, décrypte les évolutions récentes et l’arrivée de nouvelles solutions qui pourraient transformer la pratique.

TLM : Quelle est, aujourd’hui, la place de la sédation procédurale ?

Pr Frédéric Aubrun : La sédation procédurale accompagne désormais un grand nombre de gestes interventionnels. Les gastroentérologues, les radiologues, les cardiologues réalisent des procédures qui peuvent être inconfortables ou douloureuses. La sédation est là pour rendre ces gestes supportables, tout en évitant le recours à une anesthésie générale. Elle permet de maintenir la ventilation spontanée du patient et doit donc être ajustée avec précision.

C’est une pratique qui requiert une grande vigilance : il en faut ni trop ni trop peu, pour éviter la dépression respiratoire et la nécessité de contrôler les voies aériennes.

TLM : Quelles sont les limites des médicaments utilisés jusqu’à présent ?

Pr Frédéric Aubrun : Chaque molécule a ses atouts, mais aussi ses contraintes. Le propofol, très répandu, agit rapidement, mais peut entraîner des hypotensions et des dépressions respiratoires, surtout chez les patients âgés ou fragiles. Il est aussi douloureux à l’injection. Le midazolam, autre référence, est efficace, mais son métabolisme produit des dérivés actifs responsables d’une accumulation et d’une récupération parfois lente. Cela complique la gestion des flux, et rend l’usage moins confortable, pour le patient comme pour le praticien.

TLM : En quoi de nouvelles solutions comme le rémimazolam représentent-elles une avancée ?

Pr Frédéric Aubrun : Le rémimazolam est une benzodiazépine de nouvelle génération qui présente plusieurs avantages. Son délai d’action est rapide, sa durée d’effet est courte et prévisible, et il est métabolisé en composés inactifs. Contrairement au midazolam, il ne s’accumule pas. De plus, il peut être antagonisé par le flumazénil, ce qui est un gage de sécurité supplémentaire. On observe également moins de perturbations hémodynamiques et respiratoires qu’avec les produits habituels. Tout cela en fait un médicament particulièrement intéressant pour les patients âgés, polymédiqués, ou présentant une fonction rénale ou hépatique altérée.

TLM : Quels profils de patients peuvent le mieux profiter de ce nouveau médicament ?

Pr Frédéric Aubrun : Il s’agit principalement les patients fragiles, ceux dont la tolérance cardiovasculaire est limitée. Les personnes âgées sont de bons candidats, car elles subissent moins d’hypotension ou de bradycardie avec ce type de molécule. Les patients insuffisants rénaux ou hépatiques, jusqu’à un certain degré, peuvent aussi en bénéficier puisqu’il n’y a pas de risque d’accumulation. Enfin, chez les patients polymédiqués, la titration par petits bolus permet d’adapter au plus juste la sédation sans dépasser le seuil de tolérance.

TLM : Peut-on en attendre un impact organisationnel à l’hôpital ?

Pr Frédéric Aubrun : C’est en effet un point important.

Une récupération plus rapide signifie potentiellement une durée de séjour plus courte en salle de réveil, donc une meilleure fluidité des parcours en ambulatoire. Cela pourrait se traduire par un gain en termes d’organisation et même de coût, malgré un prix d’acquisition supérieur. La sécurité du patient reste évidemment la priorité, mais si l’on combine confort, sécurité et optimisation des flux, l’intérêt devient évident.

TLM : Quels conseils pratiques donneriez-vous à vos confrères ?

Pr Frédéric Aubrun : Il est utile de commencer par des gestes fréquents, comme les endoscopies digestives. Cela permet aux équipes de se familiariser avec le produit, de comparer avec le propofol ou le midazolam et d’observer l’évolution des pratiques. La titration progressive par bolus de rémimazolam est simple, mais elle nécessite de l’expérience collective. Il faut aussi garder en tête que la collaboration entre anesthésistes et médecins interventionnels est essentielle pour sécuriser la prise en charge.

TLM : Quelles perspectives voyez-vous pour la sédation procédurale ?

Pr Frédéric Aubrun : La discipline est appelée à se développer, car la médecine interventionnelle progresse sans cesse. L’objectif est d’obtenir des agents toujours plus sûrs, faciles à manier, et si possible antagonisables. Le rémimazolam ne couvre pas tous les besoins — il n’a pas de composante analgésique et nécessite parfois l’ajout d’un morphinique — mais il constitue une étape importante. À l’avenir, on peut imaginer de nouvelles galéniques, peut-être des voies d’administration alternatives pour des gestes très courts. Ce qui est certain, c’est que les anesthésistes vont continuer à chercher le bon produit, au bon dosage, pour le bon patient.

TLM : Etes-vous confiant dans l’avenir de ces nouvelles molécules ?

Pr Frédéric Aubrun : Je suis confiant pour le futur, même si je reste prudent. La littérature scientifique est déjà riche, les résultats sont encourageants, et la tolérance semble bonne, y compris en termes d’hémodynamie et de récupération. Il faut poursuivre les études, notamment chez les patients âgés ou à haut risque. Quelques cas d’allergie ont été rapportés, ce qui nous rappelle qu’aucun médicament n’est exempt d’effets indésirables. Mais, globalement, je considère le rémimazolam comme une avancée importante, susceptible d’améliorer la sécurité et le confort de nombreux patients, tout en accompagnant le développement de la médecine interventionnelle.

Propos recueillis

par Léna Ardent ■