Maladie inflammatoire chronique d’origine allergique, l’œsophagite à éosinophiles connaît une prévalence en augmentation depuis plusieurs années. Des traitements efficaces sont en revanche disponibles, avec notamment le budésonide orodispersible qui dispose aujourd’hui d’une AMM dédiée après échec des IPP en première intention.

Le point avec le Pr Frank Zerbib, chef de service de Gastroentérologie au CHU de Bordeaux.

TLM : Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques de l’œsophagite à éosinophiles ?

Pr Frank Zerbib : L’œsophagite à éosinophiles est une maladie inflammatoire chronique caractérisée par l’infiltration de la paroi œsophagienne par des polynucléaires éosinophiles et une dysfonction de l’œsophage. Décrite pour la première fois en 1993, cette maladie concerne actuellement entre 20 et 50 personnes pour 100 000 avec une prévalence qui ne cesse d’augmenter ces dernières années, comme la majorité des affections d’origine allergique de type TH2. Elle touche surtout l’adulte jeune (20-30 ans), avec une prédominance masculine très nette de l’ordre de 2 pour 1. Cela étant, les femmes et les enfants peuvent eux aussi être concernés. Si la physiopathologie reste complexe, elle fait intervenir une prédisposition génétique, avec une réponse immune anormale, impliquant les interleukines 5 et 13 à des allergènes divers. Il y aurait aussi une altération de l’intégrité de la muqueuse œsophagienne qui favoriserait l’exposition des antigènes alimentaires au système immunitaire.

TLM : Devant quels symptômes envisager cette pathologie ?

Pr Frank Zerbib : Le principal symptôme de l’œsophagite à éosinophiles est une dysphagie, de gravité variable, souvent modérée et sans retentissement sur l’état général.

Les symptômes peuvent être intermittents, et des épisodes d’impaction alimentaire sont fréquemment rapportés.

De manière générale, les patients tolèrent bien leurs symptômes et s’adaptent de façon assez remarquable, ce qui explique un retard diagnostique de l’ordre de six à sept ans d’après les principales études sur le sujet. Ils consultent le plus souvent soit en cas d’aggravation de la dysphagie, soit en urgence lors d’un accident quand un morceau d’aliment obstrue l’œsophage. La perte de poids reste cependant rare chez l’adulte. Quant au pyrosis, il est présent dans 30 % des cas. Chez l’enfant, l’œsophagite a éosinophiles se traduit généralement par la présence de pyrosis, nausées, vomissements, douleurs, difficultés d’alimentation et parfois des troubles de la croissance. En l’absence de prise en charge, cette maladie inflammatoire peut évoluer vers des lésions sténosantes de la lumière œsophagienne.

TLM : Comment poser le diagnostic ?

Pr Frank Zerbib : Le diagnostic est évoqué sur la présentation clinique et sera ensuite confirmé par voie endoscopique avec des biopsies œsophagiennes. Plusieurs aspects ont ete decrits. Des anneaux circulaires donnant un aspect pseudo-trachéal à l’œsophage, des sillons longitudinaux et des exsudats sont visibles dans 70 à 80 % des cas à l’endoscopie. Le diagnostic est ensuite confirmé par les biopsies œsophagiennes qui doivent être systématiquement réalisées en cas de dysphagie. Il est recommandé d’en pratiquer six à deux niveaux différents : l’œsophage distal et proximal.

La présence d’une infiltration de la muqueuse par les éosinophiles avec plus de 15 éosinophiles par champ permet de poser le diagnostic. En tout état de cause, toute dysphagie constitue un symptôme d’alarme qui impose la réalisation d’une endoscopie œso-gastro-duodénale et des biopsies œsophagiennes.

TLM : Quel est le traitement de première intention ?

Pr Frank Zerbib : Les IPP sont prescrits en première intention, avec entre 35 à 50 % des patients qui vont présenter une réponse clinique et histologique favorable, selon les études. Il s’agit là d’un traitement suspensif, c’est-à-dire qu’on observe une réponse pendant la durée du traitement, mais des rechutes surviennent systématiquement en cas d’arrêt, avec des délais variables. L’efficacité de ce traitement s’expliquerait par le fait que les IPP diminuent la perméabilité de l’épithélium œsophagien, ce qui permettrait de réduire le contact entre les allergènes alimentaires et le système immunitaire. Il s’agit de traitement à long terme, a priori, en déterminant la dose minimale efficace.

TLM : Et en deuxième intention, le budésonide orodispersible dispose aujourd’hui d’une AMM après échec des IPP…

Pr Frank Zerbib : En effet, il s’agit du premier médicament bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché dans l’œsophagite à éosinophiles. Ce corticoïde est administré par voie orale. Il fond dans la bouche, se mélange à la salive et va tapisser l’œsophage. Deux prises par jour sont recommandées, avec une posologie de 1 mg matin et soir en traitement d’attaque et de 0,5 mg matin et soir en traitement d’entretien. Il a un effet purement local, sans passage systémique et présente peu d’effets secondaires.

TLM : Doit-on associer une stratégie d’éviction alimentaire aux traitements ?

Pr Frank Zerbib : Dans la mesure ou il s’agit d’une affection liée a l’exposition à un ou plusieurs allergènes alimentaires, il est vrai qu’une prise en charge permettant d’identifier et de supprimer les aliments en cause apparaît comme une solution pertinente. Mais si 75 % des patients présentent un contexte atopique, les tests allergologiques ne permettent d’identifier l’allergène en cause de manière fiable que dans 13 % des cas. Les six catégories d’aliments le plus souvent incriminés sont les céréales, le lait et les produits laitiers, les œufs, les légumineuses, le soja, le poisson et les fruits de mer. Des etudes ont montré qu’en excluant ces six catégories d’aliments, il était possible d’obtenir une rémission clinique et biologique dans 75 % des cas. En réintroduisant ensuite successivement chacun de ces aliments, il est possible d’identifier le ou les aliments qui sont en cause et de les exclure. Mais, en pratique, cette prise en charge diététique est très contraignante car il faut réaliser des biopsies à chaque réintroduction et elle reste donc réservée aux patients très motivés.

Propos recueillis

par Anya Leyrahoux ■