Entre les traitements de première ligne et les biothérapies de seconde ligne, les dermatologues disposent d’un large arsenal thérapeutique pour traiter les patients atteints d’un psoriasis modéré à sévère. En attendant les prochaines recommandations du groupe de recherche sur le psoriasis (Société française de dermatologie) prévues d’ici fin 2025, passage en revue des molécules disponibles avec le Pr François Aubin, chef du service de Dermatologie, au CHU de Besançon.

TLM : Les formes modérées à sévères de psoriasis sont-elles fréquentes ?

Pr François Aubin : On estime que le psoriasis touche 2 à 5 % de la population générale et que les formes modérées à sévères représentent 20 % de ces cas. Soit entre 200 000 et 400 000 personnes. S’agissant d’une maladie génétique, elle existe dès l’enfance, mais les formes modérées à sévères apparaissent le plus souvent à la fin de l’adolescence.

TLM : Qu’est-ce qui caractérise ces formes ?

Pr François Aubin : Deux choses : l’importance de l’atteinte en termes de surface corporelle et le retentissement sur la qualité de vie du patient. Pour évaluer la sévérité d’un psoriasis, les dermatologues s’appuient donc sur un score clinique (plus de 10 % de la surface corporelle atteinte ou un score PASI supérieur à 10*), et sur un score subjectif. Ce dernier, qui résulte des réponses du patient à un questionnaire de 10 questions, traduit l’impact de la dermatose sur la vie affective, la vie professionnelle, les loisirs, les relations sociales, la vie quotidienne (l’habillement, par exemple), etc. Il est indispensable pour élaborer une prise en charge, car le ressenti du malade n’est pas toujours corrélé à la sévérité physique de l’atteinte. Un patient qui souffre d’un psoriasis unguéal et dont la profession l’expose en permanence au regard des autres pourra ainsi être beaucoup plus affecté qu’une personne ayant de nombreuses plaques de psoriasis mais qui peuvent être cachées sous des vêtements. Toute personne atteinte d’un psoriasis qui présente au moins un critère médical et/ou un critère subjectif est éligible à un traitement systémique.

TLM : S’agit-il du principal traitement du psoriasis modéré à sévère ?

Pr François Aubin : Oui, à ce stade les traitements locaux à base de dermocorticoïdes et de dérivés de la vitamine D (pommades, crèmes, gels, mousse) ne sont pas suffisamment efficaces. Un traitement systémique est indispensable. Sa prescription doit toutefois être précédée d’un bilan préthérapeutique incluant un recueil détaillé des antécédents médicaux du patient, l’évaluation d’un éventuel projet parental, une analyse médicale approfondie de la pathologie psoriasique ainsi que de ses comorbidités, et la vérification d’éventuelles contre-indications aux différents traitements proposés, telles qu’une infection sévère en cours (VHB, VHC, VIH, tuberculose occulte…), un cancer de la peau, des problèmes rénaux, hépatiques ou cardiaques, une atteinte artérielle, une obésité, etc.

TLM : Quels sont les traitements recommandés en première intention ?

Pr François Aubin : Les plus anciens sont la photothérapie UVB ou la PUVA-thérapie avec ou sans rétinoïdes et le méthotrexate, suivie de la ciclosporine. Le choix dépend des contre-indications que présente le patient : la photothérapie est ainsi contre-indiquée chez les personnes ayant la peau claire ou souffrant d’un cancer de la peau, le méthotrexate ne doit pas être proposé à celles qui ont des problèmes de foie ou de rein, et la ciclosporine est contre-indiquée en cas de pathologie rénale. Depuis 2017, ces traitements ont toutefois été détrônés par l’aprémilast, un inhibiteur de la phosphodiestérase-4.

Disponible en médecine de ville sous forme de comprimé, il ne nécessite pas de surveillance biologique : autant de qualités qui l’ont placé en tête des prescriptions des premières lignes de traitement, malgré une efficacité modérée (seulement 30 à 40 % de répondeurs).

TLM : Comment juge-t-on de l’efficacité d’un traitement ?

Pr François Aubin : On revoit le patient au bout de trois-quatre mois : si les scores de sévérité n’ont pas régressé d’au moins 75 %, on passe aux traitements de seconde intention.

TLM : Quels sont ces traitements ?

Pr François Aubin : Il s’agit des biothérapies. Apparues il y a 25 ans, elles ont littéralement révolutionné la prise en charge du psoriasis et considérablement amélioré la qualité de vie des patients sévèrement atteints.

Nous avons à présent suffisamment de recul sur ces molécules pour confirmer leur excellent profil de sécurité, leur très bonne tolérance et surtout leur efficacité largement supérieure aux traitements de première ligne. Seul bémol, leur coût très élevé qui va d’environ 5 000 euros/an pour les biosimilaires à 10 000 euros annuels pour les toutes dernières molécules. L’administration de ces médicaments se fait par voie sous-cutanée. Pas besoin de se rendre à l’hôpital, le patient procède lui-même aux injections à son domicile. Les anti-TNF-alpha ont longtemps dominé le marché, mais les dermatologues leur préfèrent désormais les anti-IL-23, les anti-IL-17 et les anti-IL12/23, malgré leur prix élevé. Un risque infectieux associé non négligeable (notamment zona) et une fréquence élevée des injections (tous les 15 jours contre une par mois pour l’anti-IL-17 et une toutes les 12 semaines pour l’anti-IL-23) ont très probablement joué en leur défaveur. Les anti-TNF-alpha conservent néanmoins un intérêt majeur en cas de rhumatisme psoriasique, contre lequel ces molécules s’avèrent plus efficaces.

TLM : Les biothérapies sont-elles efficaces chez tous les patients ?

Pr François Aubin : Il existe une faible proportion de patients qui résistent à tout traitement, de l’ordre de 2 à 5 %. Dans ces cas, on essaye des associations de molécules.

TLM : A quel stade un patient peut-il envisager d’arrêter son traitement ?

Pr François Aubin : Le psoriasis étant une maladie chronique, le traitement est généralement maintenu à vie. L’arrêt est en théorie possible, mais étant donnée la difficulté à prédire le risque de récidive et la peur des patients à voir réapparaître leur maladie, on propose plutôt d’espacer les injections.

TLM : Quelles sont les prochaines avancées attendues ?

Pr François Aubin : Les avancées vont plutôt porter sur le développement de biothérapies sous formes orales, offrant ainsi une alternative aux patients réticents à l’égard des injections. Nous attendons également les nouvelles recommandations du groupe de recherche sur le psoriasis (Société française de dermatologie) d’ici la fin de l’année.

Propos recueillis

par Mathilde Raphaël ■

* Le score PASI (Psoriasis Area and Severity Index) évalue la sévérité du psoriasis selon la surface de peau atteinte, l’intensité de la rougeur, l’épaisseur des plaques et l’importance de la desquamation.