La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) sous ses diverses formes reste fréquente, potentiellement grave et parfois sous-diagnostiquée. Le Pr Francis Couturaud, chef du département de Médecine interne, Médecine vasculaire et Pneumologie au CHU de Brest, revient sur les stratégies thérapeutiques actuelles, soulignant le rôle pivot du médecin généraliste.

TLM : Comment définir la MTEV et quelles en sont les formes principales ?

Pr Francis Couturaud : La MTEV regroupe deux entités majeures : la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP). Elle n’inclut pas la thrombose veineuse superficielle (TVS), bénigne, ne nécessitant que rarement un traitement anticoagulant à dose curative. Ces pathologies partagent des mécanismes communs et des facteurs de risque proches : chirurgie, cancer, immobilisation, contraception hormonale, antécédents familiaux, entre autres. Sur le plan épidémiologique, la MTEV concerne environ 1 à 2 personnes sur 1 000 chaque année en France. Elle constitue l’une des principales causes de morbidité évitables en médecine, et sa mortalité, notamment en cas d’EP non prise en charge, reste significative. L’enjeu est donc double : prévenir l’apparition de ces événements chez les patients à risque et traiter efficacement ceux qui surviennent malgré tout.

TLM : Quel rôle peut jouer le médecin généraliste dans la prise en charge des MTEV ?

Pr Francis Couturaud : Le médecin généraliste est en première ligne, aussi bien pour repérer les symptômes évocateurs que pour initier le parcours diagnostique. Il peut orienter vers un échodoppler, prescrire les D-dimères, décider d’un traitement en lien avec les spécialistes, puis assurer le suivi clinique. Il est également en charge de vérifier la bonne tolérance du traitement, d’identifier d’éventuels effets indésirables, et de s’assurer de l’adhésion thérapeutique du patient et réaliser l’éducation thérapeutique aux anticoagulants. Dans les situations simples, il peut initier le traitement directement, notamment dans les cas de TVS symptomatique bien caractérisée. Son rôle est tout aussi déterminant dans le suivi au long cours, en particulier pour évaluer le risque de récidive, adapter la durée du traitement, ou orienter vers un bilan de thrombophilie si nécessaire. Sa proximité avec le patient lui confère une position stratégique dans la prévention secondaire.

TLM : Quelles sont, aujourd’hui, les stratégies thérapeutiques ?

Pr Francis Couturaud : Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont devenus des traitements de référence pour de nombreuses formes de MTEV. Ils sont simples d’emploi, efficaces et bien tolérés. Pour autant, les anticoagulants injectables gardent toute leur pertinence dans certains contextes : certains patients atteints de cancer (en cas d’interactions médicamenteuses, localisations cérébrales, etc.), situations où les AOD sont contre-indiqués, insuffisance rénale sévère, grossesse. L’objectif est toujours de débuter le traitement rapidement, sans attendre inutilement des résultats d’imagerie si la suspicion clinique est forte, et en s’adaptant au profil du patient.

TLM : Les TVS ont longtemps été considérées comme bénignes. Quelle est votre position ?

Pr Francis Couturaud : C’est dans cette optique que le fondaparinux sodique, un anticoagulant injectable, a montré son intérêt. Ce médicament a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) spécifique pour le traitement des TVS symptomatiques sans TVP associée. Il bénéficie d’un profil de tolérance favorable et d’un schéma posologique simple, avec une injection sous-cutanée par jour, sans nécessité de surveillance biologique systématique. Cette simplicité d’usage facilite son emploi en ville, notamment par les médecins généralistes.

Cette indication repose sur les résultats de l’étude CALISTO, un essai randomisé multicentrique ayant démontré une réduction significative des complications thromboemboliques (progression vers une TVP ou une EP) chez les patients traités par fondaparinux sodique à dose préventive, sans augmentation notable du risque hémorragique. CALISTO a ainsi repositionné la TVS comme une entité à risque qu’il convient de ne plus négliger.

TLM : Vous êtes coordinateur du réseau INNOVTE. Quelles sont ses missions ?

Pr Francis Couturaud : INNOVTE (groupe d’investigateurs français en maladie veineuse thromboembolique) est un réseau national de recherche académique centré sur la MTEV. Il réunit des cliniciens, des chercheurs, des data-managers et des représentants de patients. Notre objectif est d’améliorer les pratiques à travers des études rigoureuses, mais aussi de faire évoluer les recommandations en nous appuyant sur des données de vie réelle. Cela implique notamment de mieux comprendre les parcours, les freins et les leviers de la prise en charge optimale.

TLM : Vous travaillez aussi sur le projet européen MORPHEUS. Quel en est l’objectif ?

Pr Francis Couturaud : Le projet MORPHEUS (optimisation du traitement anticoagulant dans la MTEV non provoquée), un projet européen (HORIZON-HLTH-2022-TOOL-11-01-2022) coordonné par notre équipe et notre réseau FCRIN-INNOVTE, vise à développer des biomarqueurs très précis de risque de récidive et saignement ainsi qu’à mieux comprendre les perceptions et préférences des patients atteints de MTEV, afin de codifier un modèle de décision médicale partagée. Cela passe notamment par une réflexion sur la personnalisation des traitements, leur durée, et les liens entre les acteurs de santé.

TLM : Quel message aux professionnels de santé ?

Pr Francis Couturaud : La maladie thromboembolique veineuse reste un sujet d’actualité médicale et un enjeu de santé publique. Grâce aux progrès thérapeutiques et à la recherche, nous disposons aujourd’hui de traitements dont l’efficacité est prouvée. Le médecin généraliste, par sa proximité avec les patients, joue un rôle clé pour assurer une prise en charge rapide, appropriée et suivie dans le temps. Son implication est indispensable pour garantir l’efficacité des stratégies mises en place, en particulier dans la prévention des récidives.

Propos recueillis

par Solène Penhoat ■