Neuropathie progressive du nerf optique et première cause de cécité irréversible, le glaucome demeure trop souvent silencieux… et méconnu.

En France, l’absence de dépistage organisé laisse encore de nombreux patients hors du circuit de soins. Le Pr Florent Aptel, ophtalmologue à Perpignan et président de la Société française du glaucome, revient sur les enjeux du repérage précoce, l’individualisation des cibles tensionnelles et les avancées thérapeutiques.

TLM : Le glaucome est-il suffisamment dépisté en France aujourd’hui ?

Pr Florent Aptel : Non. À peine la moitié des patients atteints sont aujourd’hui diagnostiqués et suivis. L’autre moitié ignorent leur maladie, faute de dépistage. Ces personnes, souvent asymptomatiques, découvrent trop tard qu’elles ont perdu une partie irréversible de leur vision. Contrairement au cancer du sein ou au cancer colorectal, il n’y a pas de campagne nationale pour le glaucome, ce qui est dommageable.

TLM : Quels sont les profils de patients le plus à risque ?

Pr Florent Aptel : Ce sont les plus de 50 ans, mais aussi les patients qui ont des antécédents familiaux, une forte myopie ou une peau noire. Chez ces personnes, il faudrait débuter le dépistage dès 40 ans, avec un contrôle tous les deux ans. Pour les autres, il est recommandé de commencer à 50 ans. Les examens simples — mesure de la pression intraoculaire et fond d’œil — peuvent être réalisés lors du suivi ophtalmologique ou du renouvellement de lunettes. Attendu qu’il existe des glaucomes à pression normale et, à l’inverse, des hypertonies qui n’évoluent pas vers la maladie, le diagnostic positif doit associer mesure de la pression intraoculaire, examen du nerf optique au fond d’œil et par tomographie en cohérence optique, et champ visuel.

TLM : L’intelligence artificielle peut-elle améliorer le dépistage ?

Pr Florent Aptel : Oui, de manière très prometteuse.

Des logiciels analysant une simple photo du fond d’œil obtiennent déjà une sensibilité et une spécificité supérieures à 90 %. On peut imaginer, à terme, des appareils installés dans des pharmacies, chez les opticiens ou dans les cabinets de médecine générale. Une photo suffirait, analysée automatiquement, avant validation par un ophtalmologiste.

TLM : Quels sont aujourd’hui les objectifs de traitement ?

Pr Florent Aptel : L’enjeu est d’abaisser suffisamment la pression intraoculaire pour stopper ou ralentir l’évolution. Il ne s’agit plus d’atteindre un chiffre fixe, mais d’adapter la cible à chaque patient selon son âge, son espérance de vie et le stade de son glaucome. À chaque étape, si la maladie progresse encore, il faut renforcer la prise en charge.

TLM : Quels traitements utilisez-vous en première intention ?

Pr Florent Aptel : Les collyres restent le socle. Les prostaglandines sont prescrites en première ligne. En cas de contrôle insuffisant, on passe à une bithérapie, puis à une trithérapie si besoin. Les formulations sans conservateur améliorent la tolérance. Un traitement laser peut aussi être proposé, simple, rapide et ambulatoire.

TLM : Qu’apportent les nouvelles associations thérapeutiques ?

Pr Florent Aptel : Elles marquent un vrai tournant dans la prise en charge. Les associations fixes simplifient le traitement : un seul flacon au lieu de deux, donc moins de contraintes, moins d’exposition aux conservateurs et une meilleure tolérance. Cela améliore directement l’observance. La nouveauté, c’est l’intégration de classes pharmacologiques récentes dans ces associations.

L’exemple emblématique est l’association latanoprost/nétarsudil. Le latanoprost est une prostaglandine, traitement de référence en première intention, qui augmente l’élimination de l’humeur aqueuse par la voie uvéo-sclérale. Le nétarsudil est un inhibiteur de Rho-kinase, une classe introduite récemment, qui agit en améliorant le drainage trabéculaire et en réduisant la production d’humeur aqueuse.

En combinant ces deux mécanismes complémentaires, cette combinaison de molécules permet une baisse significative de la pression intraoculaire, supérieure à celle obtenue avec chacun des principes actifs utilisés seuls. Cet effet est particulièrement intéressant pour les patients insuffisamment contrôlés par une monothérapie, ou chez ceux pour qui les bêtabloquants sont contre-indiqués.

L’association latanoprost/nétarsudil représente donc une option thérapeutique innovante, qui élargit l’arsenal à disposition et répond à des situations jusque-là difficiles à gérer.

TLM : Que faire quand les collyres ne suffisent pas ?

Pr Florent Aptel : Il existe deux recours : le laser et la chirurgie. Les chirurgies mini-invasives (MIGS), bien tolérées, peuvent être proposées plus tôt, notamment lors d’une opération de la cataracte, permettant de réduire la pression et d’alléger le traitement. Les chirurgies filtrantes classiques restent réservées aux formes plus avancées.

TLM : Quel est le pronostic des patients dépistés et traités ?

Pr Florent Aptel : Il est bon. Quand la maladie est détectée tôt et suivie régulièrement, 80 à 90 % des patients gardent une vision satisfaisante toute leur vie. Le risque de cécité est aujourd’hui estimé à 5 % en Europe, surtout chez ceux qui ne sont pas dépistés ou qui ne suivent pas leur traitement.

TLM : Quelles perspectives thérapeutiques voyez-vous à moyen et long terme ?

Pr Florent Aptel : À moyen terme, les implants intraoculaires avec des formulations de médicaments à libération prolongée. À plus long terme, la neuro-régénération : réparer les fibres du nerf optique grâce à la thérapie génique ou aux cellules souches. C’est plus complexe, mais c’est probablement l’avenir à dix ou quinze ans.

TLM : Quel message convient-il d’adresser au grand public ?

Pr Florent Aptel : Il est important de ne pas attendre les symptômes. Contrairement à la cataracte, le glaucome reste longtemps silencieux. Avoir une bonne vision n’exclut pas la maladie. Toute personne à risque doit se faire dépister dès 40 ans. Pour les autres, il faut commencer à 50 ans, puis tous les deux ans. Le message est simple : la vision peut sembler parfaite, mais le glaucome peut déjà être avancé.

Propos recueillis

par Zoé Levenez ■