L’obésité n’est pas un simple « facteur de risque » : c’est une maladie chronique qui exige une approche graduée, coordonnée et durable. Le Pr Emmanuel Disse, chef du service d’Endocrinologie-Diabète-Nutrition (hôpital Lyon Sud) et coordonnateur du réseau FORCE 1 , revient sur les nouvelles grilles de sévérité, la place du généraliste dans le parcours de soin, les innovations thérapeutiques, du mode de vie aux analogues du GLP-1 et la nécessité d’une coordination durable entre ville et hôpital.

TLM : Quelle est, aujourd’hui, la définition médicale de l’obésité ?

Pr Emmanuel Disse : La définition historique de l’OMS parle d’une accumulation excessive de masse grasse délétère pour la santé. Une commission du Lancet a proposé en 2024 de distinguer « l’obésité symptôme » de « l’obésité clinique », cette dernière associant l’excès de masse grasse à des complications avérées. Ce cadre rappelle la nécessité d’apprécier la maladie au-delà de l’IMC : contexte, trajectoire pondérale, retentissement et comorbidités comptent. En France, la prévalence de l’obésité (IMC ≥ 30) se situe autour de 18 % chez l’adulte et paraît stable entre 2020 et 2024. En revanche, la part des obésités de grade 3 (IMC ≥ 40) a doublé en une décennie, signalant un glissement de sévérité qui pèse sur le système de soins.

TLM : Comment apprécier la sévérité et organiser l’orientation ?

Pr Emmanuel Disse : Les recommandations de la HAS de 2022 ne se limitent plus à l’IMC : sept paramètres indépendants définissent cinq stades de sévérité (1A -1B, 2, 3A- 3B). Cette stratification guide l’orientation : niveaux 1A -1B vers le médecin généraliste ; niveau 2 vers le spécialiste de l’obésité et les structures de rééducation ; niveau 3 vers les centres spécialisés de l’obésité (CSO). Le réseau compte 37 CSO aujourd’hui, avec une extension programmée. L’interrogatoire soigneux (trajectoire pondérale, retentissement fonctionnel, troubles du comportement alimentaire, comorbidités) suffit fréquemment à positionner le patient.

TLM : Quelle est la première étape de la prise en charge d’un patient en situation d’obésité ?

Pr Emmanuel Disse : La prise en charge initiale vise l’hygiène et le mode de vie : alimentation structurée et équilibrée conforme au PNNS, travail sur le comportement alimentaire, lutte contre la sédentarité et progression de l’activité physique adaptée, appui psychologique si nécessaire. L’objectif n’est pas la seule perte pondérale : priorité à l’amélioration de la qualité de vie et des comorbidités. Le généraliste orchestre et mobilise, selon les besoins, diététicien, infirmier, psychologue, kinésithérapeute ou médecin du sport.

TLM : Et quelles sont les approches de deuxième ligne ?

TLM :

Pr Emmanuel Disse : Au bout d’environ six mois, si les objectifs personnalisés ne sont pas atteints, plusieurs leviers se discutent en décision partagée : intensification comportementale, traitements médicamenteux de l’obésité et, pour des indications définies, chirurgie bariatrique (IMC ≥ 40 ou ≥ 35 avec comorbidités). Les techniques chirurgicales ont gagné en sécurité et efficacité ; leur comparaison exige des essais de haute qualité et un suivi de long terme. Les médicaments et la chirurgie ne s’opposent pas : ils s’intègrent dans un parcours multimodal.Quels sont les traitements médicamenteux recommandés ?

Pr Emmanuel Disse : En France, trois références structurent actuellement la prise en charge pharmacologique. Le liraglutide 3 mg est un analogue du GLP-1 administré au quotidien, dont l’efficacité moyenne sur le poids se situe autour de 8 %. Le sémaglutide 2,4 mg est un analogue du GLP-1 administré une fois par semaine ; on observe en pratique courante et dans les essais une perte pondérale d’environ 15 %.

Le tirzépatide est un co-agoniste GIP/GLP-1 hebdomadaire ; aux doses les plus élevées évaluées, la perte de poids moyenne atteint environ 20 à 21 %. Ces ordres de grandeur rapprochent, chez certains profils, les résultats médicamenteux de ceux obtenus par les techniques chirurgicales les plus répandues, sans les remplacer. Le choix de la molécule, du schéma d’escalade et du rythme de suivi se construit avec le patient en tenant compte du profil cardio-métabolique, des contre-indications, de l’accessibilité au traitement et de la capacité d’accompagnement au long cours en médecine générale, avec relais spécialisé si nécessaire.

TLM : Quels points de vigilance pour le généraliste quant aux analogues du GLP1 et au co-agoniste GIP/GLP-1 ?

Pr Emmanuel Disse : Les effets indésirables sont surtout digestifs au début de l’escalade posologique : nausées fréquentes, vomissements plus rares, diarrhée ou constipation dans une proportion notable. La prise en charge repose sur des conseils diététiques simples (fractionnement, textures froides ou tièdes, hydratation), l’ajustement du rythme d’augmentation et, si besoin, un traitement symptomatique. Des signaux plus rares imposent une réévaluation et l’arrêt, comme une suspicion de pancréatite aiguë. Comme pour toute maladie chronique, l’arrêt d’un traitement s’accompagne souvent d’une reprise partielle du poids ; il faut donc anticiper la durée, soutenir l’activité physique et consolider les compétences alimentaires pour stabiliser les résultats.

TLM : Quelles sont les priorités dans le combat contre l’obésité ?

Pr Emmanuel Disse : Il faut renforcer la prévention dans les milieux de vie, fournir aux équipes de premier recours des outils opérationnels, fluidifier l’accès aux CSO et structurer des parcours multiprofessionnels. Le développement thérapeutique est très actif avec des agonistes multiples, des formes orales et des espacements d’injection mensuels, ainsi que des cibles visant la dépense énergétique ou la préservation de la masse maigre. Une prise de position pratique sur l’usage des traitements médicamenteux de l’obésité, portée par le GCC-CSO et relue par plusieurs sociétés savantes et associations de patients, est prévue le 25 novembre ; elle apportera des repères concrets aux prescripteurs de premier et de second recours.

Propos recueillis

par Léna Ardent ■

1. French Obesity Research Clinical network/ Réseau français de recherche clinique sur l’obésité