L’atteinte de la vision liée à un diabète ou à une uvéite peut bouleverser la vie d’un patient encore jeune et actif. Grâce aux avancées thérapeutiques, notamment les implants intravitréens à libération prolongée, les prises en charge évoluent.

Le Pr Marie-Noëlle Delyfer, cheffe du service d’Ophtalmologie au CHU de Bordeaux, nous éclaire sur ces pathologies et sur les options désormais disponibles, tout en soulignant l’importance du rôle du médecin généraliste dans le dépistage et la coordination des soins.

TLM : Comment se manifeste l’œdème maculaire diabétique (OMD) ?

Pr Marie-Noëlle Delyfer : L’œdème maculaire diabétique est une atteinte de la macula, zone centrale de la rétine responsable de la vision fine, due à une fuite de liquide à travers des vaisseaux abîmés par l’hyperglycémie chronique.

Ce liquide s’accumule dans le tissu rétinien et provoque un épaississement pathologique.

TLM : Quels sont les ressorts inflammatoires en jeu dans les uvéites ?

Pr Marie-Noëlle Delyfer : L’uvéite est une inflammation de l’uvée, qui comprend l’iris, le corps ciliaire et la choroïde. Elle peut être localisée ou toucher plusieurs structures à la fois. Les formes non infectieuses peuvent être idiopathiques ou liées à des maladies systémiques comme la sarcoïdose ou la polyarthrite.

TLM : Ces pathologies sont-elles fréquentes ?

Pr Marie-Noëlle Delyfer : L’OMD est la première cause de malvoyance chez le diabétique d’âge actif, avec une prévalence estimée entre 3 et 4 %. L’impact en termes de qualité de vie et de coût sociétal est majeur. Pour les uvéites, l’incidence est moindre, mais les conséquences peuvent être sévères. On observe souvent des retards diagnostiques, surtout chez les patients jeunes ou peu suivis.

TLM : Comment aborde-t-on aujourd’hui le traitement de l’OMD ?

Pr Marie-Noëlle Delyfer : Il faut bien sûr agir sur les facteurs généraux du diabète : équilibre glycémique et tension artérielle. Mais la prise en charge ophtalmologique précoce est essentielle. Nous disposons de deux grandes classes de traitements intravitréens : les anti-VEGF, qui ciblent la perméabilité vasculaire, et les corticoïdes, à action anti-inflammatoire plus large. Ces traitements sont administrés par injections répétées, généralement en cure initiale dite de « charge », suivie d’une phase d’entretien adaptée à la réponse du patient.

TLM : Pourquoi les implants intravitréens s’imposent-ils comme une option de référence ?

Pr Marie-Noëlle Delyfer : Les implants intravitréens sont devenus incontournables. Les implants de dexaméthasone sont couramment utilisés en première intention. Ils assurent une diffusion prolongée du médicament sur trois à six mois. Ils permettent ainsi de réduire la fréquence des injections et d’améliorer l’observance, tout en limitant les fluctuations de la vision.

En cas de bonne tolérance et de réponse satisfaisante, on peut proposer un implant à base de fluocinolone acétonide, qui offre une libération très prolongée, jusqu’à trois ans. C’est un gain considérable pour les patients, notamment ceux pour qui les consultations répétées sont difficiles à organiser.

TLM : Quels sont les patients le plus susceptibles de tirer bénéfice de ces implants ?

Pr Marie-Noëlle Delyfer : L’implant d’acétonide de fluocinolone est indiqué en deuxième ligne, après échec ou réponse insuffisante aux traitements plus courts. Il convient à des patients bien suivis, ayant bien toléré les corticoïdes intravitréens. Il est particulièrement intéressant chez les patients affichant des rechutes fréquentes, une réponse incomplète aux injections classiques, ou des difficultés d’accès aux soins réguliers. Il permet d’alléger significativement la charge thérapeutique.

TLM : Quels effets indésirables nécessitent une surveillance rapprochée ?

Pr Marie-Noëlle Delyfer : Comme tout traitement corticoïde, ils peuvent induire une hypertonie oculaire ou accélérer la survenue d’une cataracte. Il faut donc surveiller les patients de manière rapprochée, notamment les premières semaines. La surveillance repose sur des consultations ophtalmologiques régulières avec mesure de la pression intraoculaire et examen du cristallin.

TLM : Les implants sont-ils aussi indiqués dans les uvéites ?

Pr Marie-Noëlle Delyfer : Oui, surtout dans les uvéites non infectieuses postérieures ou intermédiaires. Là encore, les corticoïdes sont le traitement de référence. En revanche, les anti-VEGF ne sont pas indiqués dans cette pathologie. Dans ces cas, la rapidité de la mise en route du traitement est essentielle pour éviter des complications structurelles.

TLM : Quel est le rôle du médecin généraliste dans la détection et le suivi ?

Pr Marie-Noëlle Delyfer : Leur rôle est essentiel. Pour le diabète, les généralistes doivent inciter à un suivi ophtalmologique annuel. Or, en France, seuls 60 % des patients bénéficient d’un contrôle tous les deux ans. Ils peuvent aussi orienter les patients vers des plateformes de dépistage. Pour les uvéites, toute rougeur oculaire douloureuse avec baisse de vision doit faire suspecter une atteinte sérieuse. L’avis ophtalmologique est indispensable. Mieux vaut éviter d’initier un traitement à l’aveugle qui pourrait masquer des signes importants.

TLM : La recherche ouvre-t-elle de nouvelles perspectives ?

Pr Marie-Noëlle Delyfer : La thérapie génique est en cours d’évaluation : l’idée est d’injecter un vecteur viral pour que l’œil produise lui-même la molécule thérapeutique. Ce serait une révolution pour ces patients chroniques. En attendant, les implants intravitréens, en particulier ceux à libération prolongée, représentent déjà un tournant majeur. Ils illustrent parfaitement le progrès dans la médecine de précision, où l’on adapte le traitement au profil évolutif de chaque patient.

Propos recueillis

par Léna Ardent ■