« Le pronostic des OMD et des rétinopathies diabétiques a été transformé par l’arrivée des injections intravitréennes. Nous observons d’excellents résultats chez les patients », se réjouit le Pr Corinne Dot, professeur agrégé du Val de Grâce, exerçant au CHU Édouard-Herriot (Lyon).

TLM : Quels sont les symptômes et les causes de l’œdème maculaire diabétique (OMD) ?

Pr Corinne Dot : L’OMD est un œdème de la macula observé chez les patients diabétiques. L’imperméabilité des vaisseaux, notamment dans la rétine, est altérée laissant passer du liquide créant un œdème de la macula, zone extrêmement importante pour les activités de vision.

TLM : Quelle en est la prévalence ?

Pr Corinne Dot : Les chiffres n’existent pas pour 2024. Cependant, nous avions réalisé une étude en France (Landscape) montrant une prévalence de 2 % d’OMD en 2018 parmi les 3 millions de patients diabétiques. Un chiffre conforme à l’épidémiologie européenne. La prévalence augmentant avec l’âge, au-delà de 65 ans (moyenne d’âge des patients pris en charge), elle peut atteindre 2,5 %.

TLM : L’OMD reste-il encore sous-diagnostiqué ?

Pr Corinne Dot : En effet, tous les diabétiques ne bénéficient pas encore d’examen ophtalmologique. Les médecins généralistes et les endocrinologues doivent avoir le réflexe de nous adresser ces patients afin qu’ils puissent réaliser au moins un examen par an. Aujourd’hui, un rendez-vous avec un ophtalmologue peut être obtenu dans un délai d’un à deux mois dans la plupart des régions.

TLM : Quand traiter l’OMD ?

Pr Corinne Dot : L’OMD est traité lorsqu’il devient gênant pour l’acuité visuelle. Des examens complémentaires, notamment un OCT (tomographie à cohérence optique), sont alors réalisés. Du liquide dans la rétine et une baisse d’acuité visuelle inférieure à 7/10 es sont une indication à l’initiation d’un traitement. En effet, il ne faut pas attendre l’effondrement de l’acuité visuelle car il est important de sauvegarder l’intégrité des cellules rétiniennes pour avoir un meilleur pronostic.

TLM : Quelles sont les stratégies de prise en charge de l’OMD ?

Pr Corinne Dot : L’OMD est souvent associé à une rétinopathie diabétique périphérique. Les deux sont ainsi souvent pris en charge en même temps. Si la rétine périphérique est ischémique, elle est traitée par du laser périphérique (panphotocoagulation rétinienne). Le traitement du centre de la rétine en cas d’OMD consiste en une injection intravitréenne d’anti-VEGF ou d’implants de corticoïdes. Par ailleurs, la télangiectasie capillaire est une indication de traitement laser ponctuel qui peut être associé à un traitement d’OMD par injection intravitréenne.

TLM : Quelle est l’efficacité de ces traitements ?

Pr Corinne Dot : Le pronostic des OMD et des rétinopathies diabétiques a été transformé par l’arrivée des injections intravitréennes. Nous avons aujourd’hui d’excellents résultats chez les patients diabétiques lorsque ceux-ci consultent leur ophtalmologiste suffisamment tôt. Ceux ayant une prise en charge plus tardive risquent d’avoir des lésions et deviennent parfois réfractaires aux injections intravitréennes. Toutefois, un patient ne répondant pas assez aux anti-VEGF peut être traité par corticoïdes et inversement, ces deux familles thérapeutiques ayant des modes d’action différents.

TLM : Quels facteurs influencent le choix des traitements ?

Pr Corinne Dot : Le choix sera essentiellement déterminé par la présence du cristallin à l’intérieur de l’œil. Si le patient a déjà eu une chirurgie de la cataracte (pseudo-phakes), un traitement par corticoïdes ou anti-VEGF est initié. Les patients plus jeunes, ayant encore leur cristallin et sans signe de cataracte, ont préférentiellement un anti-VEGF. Une hypertonie oculaire peut apparaître chez un tiers des patients sous corticoïdes. Ainsi, avant de les prescrire, l’absence de glaucome et d’hypertension oculaire doit être confirmée. Toutefois, de par leur grande efficacité, les corticoïdes sont largement prescrits sous surveillance. Ils peuvent également être envisagés chez le sujet jeune si nécessaire et, dans ce cas, le patient doit être averti qu’une chirurgie de la cataracte est à prévoir après la deuxième ou troisième injection d’implants.

TLM : Comment diagnostiquer l’uvéite chronique ?

Pr Corinne Dot : Les symptômes de l’uvéite chronique sont essentiellement une baisse de l’acuité visuelle, avec éventuellement des sensations de gêne oculaire, voire de douleurs ou de rougeurs oculaires. Le diagnostic est posé suite à un examen réalisé avec une lampe à fente permettant d’identifier des signes inflammatoires à l’intérieur de l’œil.

TLM : Comment traiter l’uvéite chronique ?

Pr Corinne Dot : Le traitement de l’uvéite chronique dépend de la maladie sous-jacente. Il s’effectue en collaboration avec les internistes car c’est une pathologie multi-facettes. La cause de l’inflammation chronique est prise en charge avec un traitement général (corticothérapie, immunosuppresseurs), auquel s’ajoutent en général des collyres associés à des injections intravitréennes (dexaméthasone ou acétonide de fluocinolone) en cas d’œdème maculaire associé.

TLM : Quelle est la place des implants intravitréens comme l’acétonide de fluocinolone ?

Pr Corinne Dot : L’implant d’acétonide de fluocinolone est le dernier implant de corticoïdes arrivé en France en 2019 après la dexaméthasone. Ce traitement à libération prolongée, donné pour deux à trois ans, est extrêmement intéressant pour alléger le fardeau thérapeutique. Le profil d’OMD doit être chronique. C’est donc un traitement de deuxième intention, voire de troisième.

Un test corticoïde, à l’aide de deux ou trois implants de dexaméthasone, doit être effectué avant d’injecter l’implant d’acétonide de fluocinolone dans l’œil du patient pour tester la tolérance au niveau de la tension oculaire. Ce traitement réduit le fardeau thérapeutique des patients de manière conséquente dans le diabète. Il peut ainsi être assimilé à un traitement de fond auquel peut être rajouté un traitement additionnel en cas de petite récidive ou si, en début de traitement, l’implant n’est pas suffisant pour contrôler le patient. Il s’agit d’une belle avancée pour nos patients diabétiques !

TLM : Quel est le rôle du médecin généraliste ?

Pr Corinne Dot : Lorsqu’il a un patient diabétique, le médecin généraliste doit avoir dans son dossier un examen ophtalmologique et son compte-rendu. Ensuite, l’ophtalmologue définit le rythme auquel sera vu le patient.

Propos recueillis

par Alexandra Van der Borgh ■