Toujours dans l’objectif de faire baisser la pression intra-oculaire (PIO), la prise en charge du glaucome s’est étoffée récemment avec l’arrivée d’une nouvelle classe de médicaments, les inhibiteurs de rho-kinase, lesquels associés aux prostaglandines élargissent les possibilités thérapeutiques, selon le Pr Cédric Schweitzer, chef de service Ophtalmologie du CHU Pellegrin à Bordeaux.

TLM : Le dépistage du glaucome est-il satisfaisant en France ?

Pr Cédric Schweitzer : Le glaucome est une maladie insuffisamment connue des médecins et de la population. La Société française du glaucome vient de solliciter la Haute Autorité de santé (HAS) et la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) pour améliorer la sensibilisation du public à cette pathologie. Le glaucome est la première cause de cécité irréversible en France et dans le monde. Le problème, c’est qu’il s’agit d’une maladie longtemps asymptomatique, en raison notamment de l’atteinte périphérique au début et d’une compensation du déficit du champ visuel de l’œil atteint par l’autre œil. Aujourd’hui, en France, un million de personnes sont atteintes de glaucome, mais 40 % de la population concernée n’est pas diagnostiquée. Le glaucome, c’est une dégénérescence progressive du nerf optique consécutive à une apoptose des axones.

TLM : Existe-t-il des recommandations officielles de dépistage systématique ?

Pr Cédric Schweitzer : En la matière, il n’y a pas de recommandations officielles. Il s’agit pourtant d’une maladie cécitante, et pour laquelle un traitement existe. Mais il n’y a pas d’examens simples pour permettre un dépistage de masse. La seule mesure de la pression intra-oculaire (PIO) ne permet de dépister que 50 % des personnes atteintes de glaucome. Le diagnostic du glaucome repose sur la mesure de la PIO, sur la photo du fond d’œil, sur la mesure du champ visuel, sur l’OCT. Le glaucome est une atteinte du nerf optique qui a pour principal facteur de risque l’augmentation de la pression intra-oculaire. Mais il y a des glaucomes sans augmentation de la PIO et des augmentations de la PIO sans glaucome. Aujourd’hui le dépistage est opportuniste. Il doit être proposé à toutes les personnes de plus de 45-50 ans, car le risque augmente avec l’âge (2 % des plus de 50 ans ont un glaucome), à ceux ayant des antécédents familiaux de glaucome (risque multiplié par 2 à 3), aux personnes originaires d’Afrique, qui ont également un risque accru, tout comme les myopes.

TLM : Quelles pistes d’avenir pourraient permettre un tel dépistage ?

Pr Cédric Schweitzer : Les choses pourraient bouger en termes de dépistage dans les années à venir. Nous sommes en train de mener dans notre service une étude sur le dépistage du glaucome par intelligence artificielle. Nous développons des algorithmes d’IA qui, à partir des photos du fond d’œil, pourraient permettre un dépistage du glaucome simple, accessible, dans des centres de santé par exemple. Ces études sont en cours. Nous testons la validité de ce modèle. Les premiers résultats sont prometteurs.

TLM : Et quels progrès dans la prise en charge du patient ?

Pr Cédric Schweitzer : L’objectif de la prise en charge du glaucome, c’est d’abaisser la pression intra-oculaire, même lorsqu’elle n’est pas élevée. Cette prise en charge s’est étoffée récemment avec un nouveau médicament, les inhibiteurs de rho-kinase. La première ligne du traitement repose sur les collyres, capables de faire baisser la pression intra-oculaire de 30 à 35 %. Il existe désormais quatre familles de collyres capables d’agir sur la PIO : les prostaglandines, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et les agonistes alpha. Ce nouveau collyre, inhibiteur de rho-kinase, en association avec les prostaglandines vient d’arriver sur le marché et permet d’élargir les possibilités thérapeutiques. En pratique, nous commençons par une monothérapie, en général avec un collyre à base de prostaglandines. Nous revoyons le patient au bout d’un mois. Si l’objectif fixé en termes de PIO n’est pas atteint, nous proposons une bithérapie.

TLM : Concrètement, cette bithérapie repose sur quelles associations ?

Pr Cédric Schweitzer : Il existe des combinaisons fixes de collyres dans le même flacon, prostaglandines et bêtabloquants. La combinaison fixe, prostaglandines et inhibiteurs de rho-kinase, est intéressante, en particulier chez les patients atteints de glaucome qui ont une contre-indication ou une intolérance aux bétabloquants, avec une efficacité équivalente aux autres combinaisons. Si la bithérapie n’est pas suffisante pour atteindre l’objectif fixé en termes de PIO, nous pouvons prescrire une trithérapie, comme l’association de prostaglandines-inhibiteurs de rho-kinase, en rajoutant en plus un collyre à base de bêtabloquants. Le problème, avec ces traitements à prendre de manière quotidienne, c’est l’observance. L’adhésion des patients n’est pas bonne, sauf quand ils ressentent des symptômes. Il est également possible de proposer, en première intention, un traitement par laser qui permet de diminuer la PIO pendant 12 à 18 mois, traitement qui peut être renouvelé à plusieurs reprises.

TLM : Que faire lorsque ces traitements ont échoué à réduire la PIO, même avec une bonne observance ?

Pr Cédric Schweitzer : Selon différentes évaluations, 90 à 95 % des patients obtiendront une PIO à l’objectif avec ces traitements de première intention. Entre 5 et 10 % de patients auront besoin d’une chirurgie qui vise à faciliter l’évacuation de l’humeur aqueuse. Il peut s’agir d’une intervention classique, comme la trabéculectomie et la sclérectomie. Mais les interventions mini-invasives, avec pose de stents ou d’autres dispositifs prennent de plus en plus de place, sans remplacer la chirurgie. Cette chirurgie mini-invasive est proposée en particulier aux patients opérés de la cataracte et atteints de glaucome, pour lesquels le stent est mis en place dans le même temps opératoire.

TLM : Quel est le risque de cécité pour une personne souffrant de glaucome ?

Pr Cédric Schweitzer : Une étude s’est penchée sur des patients décédés et qui souffraient de glaucome. Pour ces patients, 20 ans après le diagnostic de glaucome, 38 % avaient un œil en état de cécité et 13 % les deux yeux, selon leur dernier bilan ophtalmo avant le décès. Avec l’augmentation de l’espérance de vie, on imagine aisément les problèmes à venir en santé publique si le glaucome n’est pas correctement dépisté et traité. Enfin, le glaucome est associé à un risque de chute multiplié par deux à trois, à un risque accru d’accident de la route, ainsi qu’à une dégradation de la qualité de vie.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■