Les concepts de « fenêtre d’opportunité thérapeutique », de « contrôle serré et de stratégie vers un objectif » permettent de viser la rémission des patients, indique le Pr Cécile Gaujoux-Viala, chef du service de Rhumatologie au CHU de Nîmes Carémeau.

TLM : Quelle est l’incidence de la polyarthrite rhumatoïde (PR) en France ?

Pr Cécile Gaujoux-Viala : La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques avec une prévalence autour de 1%, soit environ 320 000 patients, selon le Système national des données de santé (SNDS). Elle est à prédominance féminine (trois femmes pour un homme) et apparaît plutôt autour de 40-50 ans.

Certaines formes surviennent chez des patients beaucoup plus jeunes (PR chronique juvénile) et d’autres apparaissent plus tardivement (PR du sujet âgé).

TLM : Chez les femmes, les œstrogènes jouent-ils un rôle ?

Pr Cécile Gaujoux-Viala : Oui, il doit exister un effet croisé avec les hormones. Nous savons que, pendant la grossesse, beaucoup de patientes ont une PR qui se met spontanément en rémission sous l’effet des hormones.

TLM : L’évaluation précoce de la PR et sa prise en charge doivent-elles être améliorées ?

Pr Cécile Gaujoux-Viala : Des symptômes tels qu’un gonflement articulaire, des douleurs inflammatoires réveillant la nuit et la nécessité d’un dérouillage matinal de plus de 30 minutes doivent faire évoquer une PR. Le généraliste doit alors adresser ce patient au rhumatologue, en mettant en exergue ces éléments montrant qu’il ne s’agit pas d’une poussée d’arthrose mais d’une urgence à le prendre en charge. Le diagnostic doit être posé le plus vite possible pour pouvoir traiter le plus vite possible. C’est le concept de fenêtre d’opportunité thérapeutique. Il a été démontré que si le méthotrexate est pris dans les premiers mois d’évolution de la PR, 20 à 30 % des patients seront en rémission. « Le contrôle serré et le traitement vers un objectif » est un autre concept. Des scores composites d’activités —nombre d’articulations douloureuses, gonflements articulaires inflammatoires, protéine-C réactive (CRP), vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS), score d’activité globale (EVA globale) du patient— associés à un algorithme produisent un chiffre qui est le reflet de l’activité de la PR (score DAS28). Aujourd’hui, nous visons la rémission d’une PR en effectuant un suivi rapproché de celle-ci. Nous développons des stratégies de prises en charge en modifiant les traitements ou en ajoutant un autre médicament. Lorsque les patients sont en rémission, les consultations sont espacées, passant à un rythme semestriel, voire annuel. Le contrôle serré et la stratégie thérapeutique vers un objectif ont clairement démontré leur supériorité par rapport à un contrôle de routine, sans vraiment d’objectif et sans adaptation dynamique des traitements.

TLM : Quelle est la place des traitements de fond ciblés ?

Pr Cécile Gaujoux-Viala : La première ligne est un traitement de fond conventionnel synthétique, le méthotrexate, excepté en cas de contre-indications (rares), avec de l’acide folique (vitamine B). Leurs prises sont hebdomadaires (jours différents pour une efficacité et une tolérance optimales). La dose initiale du méthotrexate (15 mg/sem.) peut être augmentée si le patient n’a pas répondu dans les trois mois. En cas de problèmes de tolérance, l’acide folique peut être modulé ou le méthotrexate optimisé en augmentant la dose et/ou en utilisant la voie sous-cutanée (meilleure biodisponibilité). Une réponse thérapeutique est visée à trois mois et la rémission est visée à six mois.

En cas d’échec ou d’intolérance au méthotrexate, il existe deux possibilités.

1. Le patient a un/des critères de sévérité (taux élevé de facteurs rhumatoïdes et d’anticorps anti-CCP, c’est-à-dire >3 fois la normale, patient ayant une érosion sur les radiographies, tableau très inflammatoire avec beaucoup d’articulations gonflées et beaucoup d’inflammation biologique), ce qui est de mauvais pronostic. Ces PR sont plus à risque d’être destructrices. Chez ces personnes, les traitements sont très vite optimisés en rajoutant au méthotrexate un traitement ciblé qui est soit biologique= biothérapie (anti-TNF-α, anti-IL 6, antiCD20, CTLA4-Ig) , soit synthétique (JAKinhibiteurs). Ces derniers constituent la nouvelle classe des traitements ciblés.

2. Le patient n’a pas de facteurs de mauvais pronostic, le traitement ciblé n’est alors pas obligatoire. Le méthotrexate peut être remplacé par un autre traitement de fond conventionnel synthétique (le léflunomide ou la sulfasalazine qui est compatible avec une grossesse).

D’autre part, chez un patient en cours de traitement pour un cancer ou à très haut risque infectieux, nous évitons les traitements ciblés (biothérapies ou JAKinhibiteurs) et restons sur les traitements de fond conventionnels synthétiques, si possible. Enfin, lorsqu’un patient sous un traitement de fond ciblé a une infection (virale, bactérienne, fongique), il doit arrêter son traitement ciblé et le reprendre à la guérison. Par contre, il peut continuer son méthotrexate.

TLM : Comment choisir parmi les traitements de fond ciblés ?

Pr Cécile Gaujoux-Viala : Cette question constitue actuellement un axe de recherche. En effet, le choix est complexe car nous n’avons pas de moyen d’identifier quel traitement pour quel patient même si nous commençons à avoir quelques paramètres. Nous savons que pour un patient ayant beaucoup d’anticorps, une option peut être soit l’anti-CD20, soit le CTLA4-Ig, car ces traitements ont de meilleurs résultats quand il y a beaucoup d’auto-anticorps. Mais, souvent, nous commençons par les anti-TNF qui ont 25 ans de recul et sont efficaces également dans d’autres rhumatismes (si nous hésitons lors du diagnostic entre une PR et une spondylarthrite périphérique ou un rhumatisme psoriasique). D’autre part, les antécédents et les comorbidités sont pris en compte.

Les JAK-inhibiteurs ne sont utilisés qu’en l’absence d’alternative thérapeutique chez les patients de 65 ans et plus, tabagiques ou avec antécédent de tabagisme important, en cas de maladies cardiovasculaires athéromateuses (coronariens, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, AVC), risque de cancer. Ils sont utilisés avec précaution en cas de risque thrombo-embolique. Un patient présentant des pathologies cardiovasculaires athéromateuses est souvent traité avec des anti-TNF-α car des données montrent qu’ils diminuent le risque cardiovasculaire. Si un patient PR a des atteintes extra-articulaires comme une alopécie, nous nous dirigeons vers les JAK-inhibiteurs, car ils ont montré leur intérêt dans la pelade. Certains patients préfèrent des molécules per os aux piqûres (élément en faveur des JAK-inhibiteurs, seuls traitements ciblés par voie orale). D’autres ne tolèrent pas bien le méthotrexate ou ne veulent plus le prendre, et en monothérapie deux classes fonctionnent mieux que les autres : les anti-IL-6 et les JAK-inhibiteurs etc…

Il y a ainsi beaucoup de points à prendre en compte dans le choix du traitement ciblé et la recherche actuelle essaie d’identifier des facteurs prédictifs de réponse ou de non-réponse, de bonne ou de mauvaise tolérance, pour pouvoir choisir le bon traitement pour le bon patient.

Propos recueillis

par Alexandra Cudsi ■