Tous les essais ont montré que les biothérapies améliorent incontestablement le contrôle de l’asthme sévère et la qualité de vie des patients, assure le Pr Camille Taillé, pneumologue à l’hôpital Bichat (Paris). Très efficaces, ces traitements permettent de réduire de 50 % les exacerbations.

TLM : Quelle est la prévalence de l’asthme sévère ?

Pr Camille Taillé : L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui concerne en France 6 à 7 % de la population, soit environ 4 millions de Français. Et 5 % d’entre eux présentent une forme sévère, résistante aux traitements inhalés. Il y a chaque année en France 800 décès dus à l’asthme. Ce chiffre est stable. Ces décès surviennent le plus souvent chez des patients qui ne sont pas des asthmatiques sévères, mais qui sont mal pris en charge et mal contrôlés. Un mauvais contrôle de l’asthme fait le lit des exacerbations, le plus souvent responsables des décès.

Cette maladie peut démarrer dans l’enfance, être suivie d’une rémission à l’adolescence, revenir à l’âge adulte ou apparaître de novo à n’importe quel âge. L’asthme résulterait d’une interaction entre certains gènes et des facteurs de l’environnement, exposition à des produits irritants, à la pollution atmosphérique, à des allergènes…

TLM : Comment poser le diagnostic de l’asthme ?

Pr Camille Taillé : Il est important de rappeler que le diagnostic d’asthme n’est pas seulement clinique. Les explorations fonctionnelles respiratoires sont nécessaires pour confirmer la suspicion clinique, puis au cours du suivi. La spirométrie est l’examen de référence, mais elle peut être remplacée par une mesure du débit expiratoire de pointe ou peak flow, facilement réalisable chez le médecin généraliste. Un bilan allergologique est recommandée chez tout asthmatique, quel que soit son âge. Cela permet, le cas échéant, de donner des conseils d’éviction à certains allergènes, de discuter d’une immunothérapie allergénique. En cas d’asthme sévère, la présence d’allergies peut guider le choix de la biothérapie.

TLM : Comment traiter les patients de manière optimale ?

Pr Camille Taillé : Dès lors qu’il existe des symptômes d’asthme, la base de la prise en charge ce sont les corticoïdes inhalés. Un asthmatique qui consomme des bronchodilatateurs de secours, même occasionnellement, est un asthmatique qui a besoin de corticoïdes inhalés. On ne doit plus voir de patients asthmatiques traités uniquement par des bêta-2 mimétiques « à la demande ». Il existe plusieurs stratégies de prescription de corticoïdes inhalés dans l’asthme léger à modéré, à la demande ou en dose fixe, qui permettent de s’adapter aux préférences des patients et facilitent l’observance. Sinon, pour les asthmes modérés, la prise en charge peut reposer sur une association fixe, corticoïdes et bronchodilatateur dans le même dispositif, à inhaler.

Il est important d’apprendre au patient à bien utiliser ces traitements locaux. Il est nécessaire de réévaluer à trois mois l’effet du traitement, de vérifier que la dose est adaptée, et si nécessaire de la modifier. Il est impératif de prescrire le bon dosage pour que l’asthme soit bien contrôlé. Le patient doit être revu, jusqu’à ce qu’il n’ait plus de symptômes (toux, réveils nocturnes, sifflements, gêne à l’effort…). Lorsque l’asthme est bien contrôlé, le patient n’a plus besoin de bronchodilatateurs de secours (ou de façon très marginale) et n’a pas de phase d’exacerbation. Il doit retrouver une fonction respiratoire optimale.

TLM : A quel stade prescrire des corticoïdes par voie orale ?

Pr Camille Taillé : Les exacerbations sont traitées par cinq à sept jours au maximum de corticoïdes à la dose de 60 mg par jour.

C’est la prise en charge réservée à la « crise aiguë » et en aucun cas un traitement à prendre en continu. La dose cumulée annuelle d’un gramme de corticoïdes par an ne doit pas être dépassée car elle expose le patient à un risque significatif de complications, notamment cardiovasculaires. Les patients mal contrôlés, malgré un traitement bien conduit, avec les doses maximales de corticoïdes inhalés doivent être adressés à un pneumologue, pour ne pas retarder l’introduction d’une biothérapie si celle-ci s’avère nécessaire.

TLM : Quelle biothérapie prescrire à ces patients ?

Pr Camille Taillé : Avant la prescription d’une biothérapie, certains examens sont indispensables : mesure du taux des éosinophiles dans le sang, tests allergologiques, mesure de la fraction expirée du monoxyde d’azote, FeNO, marqueur de l’inflammation. Ce bilan est une aide pour orienter vers l’une ou l’autre des biothérapies disponibles sur le marché qui ciblent des cytokines différentes.

Cinq biothérapies ont eu une autorisation pour l’asthme sévère en France : l’une est dirigée contre les récepteurs de l’interleukine 4 et de l’interleukine 13 (dupilumab), il existe aussi un anti-IgE (omalizumab), un anti-IL5 (mepolizumab), un anti-récepteur de l’IL5 (benralizumab), un anti-TSLP (tezepelumab). Ces traitements sont dans l’ensemble bien tolérés, avec peu d’effets secondaires et ne nécessitent pas de surveillance biologique particulière. Les résultats du traitement sont évalués au bout de six mois. Si l’asthme est contrôlé, le même traitement est poursuivi. Sinon, il est possible de passer à une autre biothérapie. Les traitements inhalés sont maintenus, mais quand les patients vont très bien, il est possible d’en réduire les doses. Aujourd’hui, quelques dizaines de milliers de patients sont sous biothérapie en France pour un asthme sévère. Ces traitements reposent sur des auto-injections sous-cutanées, tous les 15 jours, tous les mois ou tous les deux mois, selon la molécule prescrite.

TLM : Quels sont les bénéfices de ces biothérapies dans l’asthme sévère ?

Pr Camille Taillé : Ces traitements sont très efficaces. Ils permettent de réduire de 50 % les exacerbations chez les patients souffrant d’asthme sévère. Un tiers d’entre eux deviennent totalement asymptomatiques. Tous les essais ont montré que les biothérapies améliorent incontestablement le contrôle de l’asthme sévère et la qualité de vie des patients. Le vrai défi aujourd’hui cependant, c’est de faire en sorte que l’asthme non sévère soit également bien contrôlé grâce à un traitement inhalé et une prise en charge éducative adaptés.

Propos recueillis

par le Dr Clara Berguig ■