Rares à être traitées contre l’ostéoporose — sept sur dix manquent à l’appel —, les Françaises sont également peu observantes.

Le Pr Bernard Cortet, professeur de Rhumatologie au CHU de Lille, vice-président de la Société française de rhumatologie et président du GRIO (Groupe de recherche et d’information sur l’ostéoporose), décrypte les raisons de ce désamour et livre des pistes pour améliorer la situation.

TLM : Les Françaises sont-elles bien traitées contre l’ostéoporose ?

Pr Bernard Cortet : Si l’on en croit les résultats d’une étude européenne menée auprès de 3 000 médecins généralistes (dont 500 français), plus de 70 % des femmes qui devraient être traitées ne le sont pas. Et c’est en France que l’écart est le plus important. Une autre étude menée à partir des données de l’Assurance maladie montre, par ailleurs, que seules 15 % des patientes hospitalisées pour une fracture sévère justifiant un traitement en reçoivent un.

TLM : Comment l’expliquez-vous ?

Pr Bernard Cortet : L’intérêt des traitements est assez mal compris, et le manque de conviction de nombreux médecins, notamment généralistes, n’y est sans doute pas étranger. L’argument souvent avancé, c’est le risque d’ostéonécrose de la mâchoire, dont on sait pourtant qu’il est extrêmement faible. Les gens mal informés confondent le risque associé à la prise de biphosphonates dans le cadre de métastases osseuses et celui associé à la prise de ces médicaments dans le cadre de l’ostéoporose. C’est effectivement la même molécule, mais dans le premier cas la dose est de 4 mg/mois, dans le second de 5 mg/an ! Le risque n’est pas du tout le même : alors qu’il est estimé à 1 % dans la prise en charge de métastases osseuses, seuls quelques cas ont été décrits dans celle de l’ostéoporose — on parle d’un risque d’un cas pour 10 000.

TLM : L’efficacité des traitements est pourtant prouvée…

Pr Bernard Cortet : Oui, elle est parfaitement documentée. Les nombreux travaux montrent qu’un traitement anti-ostéoporotique, quel qu’il soit, divise par deux le risque de fractures graves (bassin, hanche), et que cette prévention va même jusqu’à 70% pour certaines molécules.

TLM : Qu’en est-il de l’observance thérapeutique ?

Pr Bernard Cortet : Là aussi, les résultats sont mauvais. La moitié des femmes arrêtent leur traitement au bout d’un an, une proportion comparable, voire pire que celle que l’on observe pour d’autres maladies chroniques.

TLM : L’offre thérapeutique est pourtant diversifiée. Quelles sont les différentes options ?

Pr Bernard Cortet : Les biphosphonates, qui agissent en inhibant les ostéoclastes, sont les traitements de première intention les plus prescrits. Ils existent en comprimés (un par semaine ou deux par mois pris deux jours de suite) et sous forme injectable (une injection annuelle). Le traitement dure au moins trois ans.

Moins contraignante, la seconde option devrait a priori être mieux suivie, mais ce n’est pourtant pas le cas. Est-ce dû au syndrome pseudo-grippal qu’elle entraîne ? J’en doute car il suffit de prendre du paracétamol. En outre, cet effet s’atténue lors des injections suivantes. On se rassurera en se disant que l’efficacité anti-fracturaire intervient dès la première injection et que le bénéfice perdure après l’arrêt du traitement, mais cela reste préoccupant.

Le dénosumab intervient en relai des biphosphonates, lorsque deux cycles de traitement n’ont pas suffi. S’il a le même mode d’action, le gain densitométrique que procure cet anticorps monoclonal n’est pas durable et disparaît un à deux ans après la fin du traitement. Ce qui pose deux questions : faut-il l’arrêter ? Et si oui, quel relai thérapeutique proposer ? Le protocole actuel prévoit de represcrire des biphosphonates, per os (alendronate uniquement) ou en perfusion (après trois ou six mois).

Enfin nous avons le raloxifène, un traitement assez peu utilisé, réservé aux femmes de 60-70 ans qui ont une densité minérale osseuse (DMO) faible au niveau des vertèbres lombaires. Le fait qu’il prévienne les cancers du sein hormonodépendants est souvent un argument qui permet de motiver les patientes à bien suivre leur traitement.

TLM : Une autre catégorie de médicaments que l’on n’a pas évoquée, ce sont les anabolisants osseux…

Pr Bernard Cortet : En effet, et notamment le tériparatide, un agent anabolique osseux très efficace mais plus contraignant qui nécessite une piqûre par jour pendant deux ans. C’est pourquoi on le réserve aux personnes ayant connu deux fractures vertébrales. Étonnamment, ce traitement est bien suivi, ce qui tend à prouver que lorsque la balance bénéfices/risques est bien expliquée, les traitements sont bien suivis. Une autre option, c’est le romosozumab. Cet anticorps monoclonal inhibe la sclérostine (une protéine qui ralentit la formation osseuse), et réduit la résorption osseuse. Cette action découplante a un effet très important sur l’os, avec une augmentation notable de sa densité. Pour l’heure, il est réservé aux patientes ménopausées de moins de 75 ans atteintes d’ostéoporose sévère, avec un antécédent de fracture sévère et sans antécédent de coronaropathie ; mais la Haute Autorité de santé, à la faveur d’une nouvelle étude médico-économique, pourrait revoir sa position et élargir les indications de ce médicament, notamment aux plus de 75 ans.

On attendait aussi beaucoup de l’abaloparatide, un analogue de la parathormone PTH-rp, qui agit en stimulant les ostéoblastes, donc la formation osseuse. Mais malgré des données montrant une efficacité supérieure à celle du tériparatide, la commission de la transparence de la HAS lui a attribué un SMR faible. Une décision que l’on a du mal à comprendre. D’autant que l’on manque de traitements remboursés…

TLM : Quelles mesures concrètes pourraient améliorer l’observance ?

Pr Bernard Cortet : Le dosage systématique de la DMO à partir de 60 ans : c’est une mesure de prévention peu coûteuse qui offrirait l’occasion de délivrer des conseils hygiéno-diététiques et de sensibiliser les femmes à l’intérêt des traitements anti-ostéoporotiques. Malheureusement, cela fait des années que le Groupe derecherche et d’information sur l’ostéoporose (GRIO) milite en sa faveur et que nos autorités de tutelle font la sourde oreille. Et vu le contexte économique actuel, je doute qu’elle soit soutenue. Le développement des infirmiers en pratique avancée (IPA) dans la prise en charge des maladies chroniques pourrait aussi aider. L’Académie de Médecine a commandé un rapport sur l’ostéoporose, c’est peut-être ça qui fera bouger les choses...

Propos recueillis

par Mathilde Raphaël ■