Collyre, laser, chirurgie… S’il existe plusieurs traitements du glaucome, ils ont tous pour but de réduire la pression intraoculaire en vue de réduire l’atteinte du nerf optique. Le point avec le Pr Alain Bron, professeur d’Ophtalmologie au CHU de Dijon, qui rappelle que : « on ne guérit pas le glaucome ; dans le meilleur des cas on le contrôle »…

TLM : A quoi correspond le glaucome et sur quel facteur de risque peut-on agir pour en retarder la progression ?

Pr Alain Bron : Le glaucome correspond à une neuropathie optique progressive. Elle comprend cinq grands facteurs de risque reconnus que sont l’âge après 40 ans, la myopie, l’appartenance à la population mélanoderme, les antécédents familiaux (qui multiplient le risque par trois) et, enfin, l’augmentation de la pression intraoculaire (PIO), qui demeure l’unique facteur de risque accessible au traitement pour en retarder la progression. En France, on estime qu’un million de personnes sont concernées par le glaucome pour atteindre le chiffre de 120 millions dans le monde. Le sex ratio est de 1 pour 1.

TLM : A combien s’élève une PIO considérée comme normale ?

Pr Alain Bron : Une PIO dite « normale » sur le plan statistique est d’environ 15 millimètres de mercure, avec une fourchette de variation possible de plus ou moins 2,5 millimètres. Mais, attention : pour ce chiffre donné, certaines PIO peuvent être trop élevées pour les patients qui présentent des glaucomes dits à pression normale.

TLM : Pourquoi la PIO augmente-t-elle avec l’âge ?

Pr Alain Bron : L’humeur aqueuse est produite par le corps ciliaire et est éliminée au niveau iridocornéen par le trabéculum qui joue le rôle de filtre. Avec l’âge, ce filtre devient moins performant et finit par s’obstruer. C’est la raison pour laquelle la PIO augmente avec l’âge, et la prévalence des glaucomes aussi puisqu’elle est de 0,5 % avant 40 ans pour atteindre entre 6 et 8 % à l’âge de 80 ans. En fait, de nombreuses études randomisées ont démontré que réduire la PIO permettait de diminuer la dégradation du nerf optique. Il faut bien comprendre qu’on ne guérit pas le glaucome, dans le meilleur des cas on le contrôle. Ce qui sous-entend par ailleurs un suivi à vie pour les patients, y compris ceux qui n’ont pas de traitement.

TLM : Quelles sont les modalités diagnostiques permettant de confirmer une PIO élevée ?

Pr Alain Bron : L’examen du nerf optique est réalisé par un ophtalmologiste, complété d’une part par l’OCT (Optical Coherence Tomography), une imagerie à haute résolution qui permet d’obtenir des paramètres chiffrés du nerf optique et, d’autre part, par l’évaluation du champ visuel. Au même titre que le diabète, le glaucome évolue sans bruit et ne présente pas de symptômes. C’est la raison pour laquelle il reste la première cause de cécité irréversible aujourd’hui dans le monde. Les patients consultent à un stade trop tardif en raison de cette absence de symptômes. Le dépistage est particulièrement utile en cas d’antécédents familiaux.

TLM : Quels sont les traitements permettant d’abaisser la PIO ?

Pr Alain Bron : Le traitement médical sous forme de collyre fonctionne bien, en particulier sur des yeux naïfs de tout traitement. Mais il est vrai qu’au bout d’un certain temps une sorte d’épuisement est observé. Ici, plusieurs principes actifs différents sont disponibles : analogues des prostaglandines, bêtabloquants, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ou des alpha 2 agonistes.

Des bithérapies associées dans le même collyre sont également sur le marché.

D’autre part, il est aussi possible de traiter les patients avec le laser. S’il est utilisé en ophtalmologie depuis 1978, un regain d’attention est apparu à la suite de la publication de l’étude « Light » dans le Lancet en 2019. Cette dernière a montré que le laser SLT (Selective Laser Trabeculoplasty), délivré en quelques minutes et sans effets secondaires, offrait des résultats équivalents aux collyres tout en permettant de s’affranchir de l’observance de ces produits prescrits au long cours et de leurs effets secondaires.

Des séances de laser peuvent d’ailleurs être réitérées au cours de l’évolution du glaucome. Enfin, le traitement par collyre et par laser peut tout à fait être indiqué en association.

TLM : Parmi les collyres disponibles aujourd’hui, quelle est la place pour l’association latanoprost/nétarsudil dans la stratégie thérapeutique ?

Pr Alain Bron : Déjà disponible au Japon et aux Etats-Unis depuis plusieurs années, il s’agit d’une grande innovation thérapeutique récemment disponible en France qui associe une prostaglandine et une nouvelle classe thérapeutique que sont les inhibiteurs de rho kinase.

Ces derniers sont des médicaments particulièrement intéressants car ils présentent des modes d’action innovants en modifiant le squelette cellulaire. Toutefois, les effets secondaires éventuels doivent faire l’objet d’une surveillance. Ce médicament est indiqué en seconde intention chez les patients atteints de glaucome à angle ouvert ou d’hypertension intraoculaire et doit être réservé en cas de réponse insuffisante aux prostaglandines ou au nétarsudil en monothérapie, lorsqu’un traitement par bithérapie est envisagé et en cas de contre-indication aux bêtabloquants.

TLM : Qu’en est-il de la chirurgie ?

Pr Alain Bron : La chirurgie peut être indiquée d’emblée, pour les glaucomes congénitaux par exemple (1 pour 10 000 naissances), les glaucomes juvéniles (avant 20 ans) mais aussi pour les patients plus âgés chez qui il y a eu un échappement au traitement médical ou au laser. Environ 20 000 chirurgies de glaucome sont réalisées chaque année en France pour 1 million de cataractes. Si le gold standard demeure encore aujourd’hui la trabéculectomie, les sclérectomies profondes restent une technique chirurgicale classique aux cotés desquelles sont apparues les MIGS (Micro Invasive Glaucoma Surgery) au cours des dix dernières années. Il s’agit d’un grand champ d’innovation avec un souci d’apporter une meilleure sécurité au patient, de pouvoir opérer à des stades plus précoces de glaucome tout en s’affranchissant des collyres. Un message important doit être souligné : il n’existe pas de médicament miracle dans le traitement du glaucome mais un ensemble de stratégies thérapeutiques constitué par le traitement médical, le laser et la chirurgie. Dans sa vie de glaucomateux, un patient aura très souvent recours à ces trois traitements qui ne sont pas concurrentiels mais bien associés pour donner le meilleur.

Propos recueillis

par Marie Ruelleux ■