Première cause d’AVC cardioembolique, la fibrillation auriculaire reste sous-diagnostiquée. Cette arythmie silencieuse touche 10 % des octogénaires et progresse pendant des années sans symptômes.

Le Dr Thierry Zerah, cardiologue et rythmologue interventionnel à l’hôpital Américain de Paris (Neuilly-sur-Seine), détaille les enjeux du dépistage précoce et les innovations technologiques qui transforment nos pratiques.

TLM : Pourquoi la détection précoce de la fibrillation auriculaire constituet-elle un impératif de santé publique ?

Dr Thierry Zerah : La fibrillation auriculaire présente cette particularité d’évoluer de manière souvent silencieuse.

L’asymptomaticité caractérise la majorité des présentations cliniques. Certains patients rapportent des palpitations, tandis que d’autres (notamment les sujets obèses ou souffrant d’apnées du sommeil) demeurent asymptomatiques et n’expriment au mieux qu’une dyspnée d’effort progressive. L’identification précoce permet d’instaurer une prise en charge préventive avant la survenue d’AVC. La littérature démontre que la plupart des patients victimes d’AVC présentaient une fibrillation auriculaire méconnue. Au-delà du risque thromboembolique, la FA non traitée favorise également l’insuffisance cardiaque et altère la qualité de vie. L’argument économique plaide en faveur d’un dépistage précoce car la prise en charge thérapeutique associant anticoagulant, antiarythmique, consultations régulières, hospitalisations itératives, voire réanimation ont un coût très important et ce d’autant plus que la fibrillation est tardivement dépistée. Dans le même temps, cette pathologie explose avec les changements de nos modes de vie (150 millions de patients par an dans le monde).Lorsque la prise en charge intervient précocement, avant l’installation de remaniements structurels irréversibles, les résultats thérapeutiques sont significativement meilleurs, notamment grâce à la réalisation d’une procédure interventionnelle dont le taux de succès approche les 90 % lorsqu’elle est réalisée au stade débutant de la maladie (« ablation »).

TLM : Quels sont les patients nécessitant une surveillance rythmologique particulièrement rigoureuse ?

Dr Thierry Zerah : Les patients obèses souffrant d’une apnée du sommeil sévère constituent une population importante présentant un risque particulièrement élevé de fibrillation atriale. Cette population devrait systématiquement bénéficier d’un dépistage, notamment par la mise en place d’un monitoring de son rythme cardiaque. L’échocardiographie doit être réalisée systématiquement a la recherche d’une dilatation auriculaire gauche, signe d’une atteinte auriculaire débutante. D’autres facteurs nécessitent une vigilance particulière : l’âge avancé, les antécédents de cardiopathie ischémique, les cardiomyopathies dilatées, l’hypertension artérielle. A noter que les athlètes de fond représentent une population a risque (surtout lorsqu’ils son grands), ils doivent donc se surveiller notamment grâce a leur montre connectée.

TLM : Quels sont les outils diagnostiques qui présentent la meilleure efficience pour un dépistage optimal ?

Dr Thierry Zerah : L’auscultation cardiaque traditionnelle présente une utilité diagnostique très limitée dans le contexte de la fibrillation auriculaire paroxystique. La démarche s’articule autour d’une progression méthodique : électrocardiogramme de repos, holter sur 24-48 heures-8 jours, voire implantation d’un moniteur cardiaque permettant un monitoring permanent du rythme cardiaque avec transmission des données au rythmologue responsable du patient. Ce dispositif est d’autant plus intéressant chez les patients asymptomatique (post-AVC, par exemple). Les laboratoires de rythmologie ont donc développé des capteurs miniaturisés implantables intégrant l’intelligence artificielle, permettant d’analyser en temps réel la pertinence des épisodes de palpitations. Un monitoring implantable coûte 1 500 euros, entièrement remboursés. Les montres intelligentes représentent une évolution prometteuse surtout chez les patients symptomatiques. Il faut être vigilant car à ce stade, leurs algorithmes ne sont pas au niveau des dispositifs médicaux, mais démontrent une sensibilité et une spécificité qui s’améliore à chaque nouvelle génération. Elle peut certainement apporter beaucoup au dépistage de masse, surtout si le coût de ces dispositifs baisse.

TLM : Quelle position le médecin généraliste peut-il occuper dans ce dépistage ?

Dr Thierry Zerah : Les praticiens attentifs aux palpitations de leurs patients peuvent réaliser des électrocardiogrammes (pour certains) lors de consultations symptomatiques. Mais, dans la majorité des cas, le tracé ECG ne documente pas l’épisode arythmie. Le recours à un cardiologue voire un rythmologue (cardiologue spécialié dans les troubles du rythme) devrait être systématique. Ce qui n’est pas toujours possible, faute d’effectifs dans les hopitaux.

TLM : Quelle stratégie thérapeutique convient-il d’adopter ?

Dr Thierry Zerah : L’évaluation repose sur le score CHA2DS2-VASc pour déterminer une indication d’anticoagulants. Les anticoagulants oraux directs actuels présentent des profils largement supérieurs aux anciens antagonistes de la vitamine K. Les antiarythmiques conventionnels sont efficaces à court terme mais la récidive est très importante a moyen terme. De plus, ils peuvent présenter de nombreux effets potentiellement problématiques.

Ces molécules représentent une solution de moyen terme pour les patients refusant l’intervention chirurgicale ou ne pouvant pas en bénéficier du fait de leur état général. L’avantage du diagnostic précoce réside dans la possibilité d’offrir des stratégies curatives (ablation) avant que l’évolution ne rende indispensables des traitements palliatifs à vie. Le suivi post-thérapeutique demeure essentiel pour optimiser les résultats.

TLM : Quelles innovations pourraient révolutionner le dépistage ?

Dr Thierry Zerah : L’écosystème connaît une révolution notable avec des capteurs miniaturisés intégrant des algorithmes d’intelligence artificielle sophistiqués, permettant une analyse personnalisée selon le profil de chaque patient.

L’objectif consiste à développer des systèmes plus performants que l’interprétation humaine traditionnelle. Toutefois, les algorithmes peuvent encore commettre des erreurs, particulièrement avec des dispositifs mal positionnés générant des fausses alertes. Les perspectives laissent entrevoir des algorithmes analysant simultanément de multiples paramètres : variabilité cardiaque, activité physique, qualité du sommeil. Cette approche multidimensionnelle pourrait transformer progressivement nos pratiques diagnostiques. L’intégration de ces technologies dans les parcours de soins représente l’un des enjeux majeurs à venir.

Propos recueillis

par Frédérique Guénot ■