Tumeur maligne la plus fréquente de l’œil chez l’adulte, même si elle reste rare, le mélanome uvéal bénéficie aujourd’hui de l’arrivée sur le marché d’un traitement adjuvant reconnu pour augmenter la survie globale chez des patients en phase métastatique, assure le Dr Sacha Nahon- Estève, co-coordinateur du réseau national sur le mélanome uvéal, et responsable du Centre de référence du CHU de Nice.

TLM : Comment définir le mélanome uvéal ?

Dr Sacha Nahon-Estève : Il s’agit d’un cancer de l’œil qui se développe dans le tissu uvéal composé de l’iris, du corps ciliaire et de la choroïde. Il se caractérise par la prolifération de cellules malignes mélanocytaires. Si c’est la plus fréquente des tumeurs malignes de l’œil chez l’adulte, elle reste cependant rare : il y aurait chaque année, en France, environ 500 cas diagnostiqués. La prévalence moyenne est de 5 à 6 cas pour 1 million d’habitants et de 15 cas pour 1 million après 65 ans. C’est une maladie qui touche l’adulte à tout âge, mais rarement les enfants. Le pic d’incidence se situe entre 60 et 70 ans. Certains facteurs de risque génétique seraient en cause dans un faible pourcentage de cas, avec notamment une mutation germinale rare responsable du syndrome de BAP1.

Une autre mutation, rare également, a été identifiée, dans le gène MBD4. D’autres gènes de susceptibilité génétique existent sans doute mais non encore identifiés. Les formes génétiques représentent une infime part des patients, entre 1 et 2 %. Quelques études ont mis en évidence le rôle de l’exposition à des rayonnements de lumière bleue auxquels sont soumis les soudeurs, mais le niveau de preuve est faible. Par ailleurs, l’exposition aux ultraviolets du soleil n’a pas été incriminée dans cette maladie.

TLM : Quels sont les symptômes qui doivent alerter ?

Dr Sacha Nahon-Estève : Les signes cliniques sont variables et peu spécifiques. Les patients peuvent consulter pour une baisse de la vision, pour des phosphènes, c’est-à-dire la survenue de flashs lumineux visuels, pour une altération du champ visuel. La maladie peut être complètement asymptomatique pendant longtemps. Les symptômes varient selon la taille de la tumeur et sa localisation.

TLM : Comment fait-on le diagnostic d’un mélanome uvéal ?

Dr Sacha Nahon-Estève : Il s’agit d’une tumeur intraoculaire. Le diagnostic, porté au moyen d’un examen réalisé par un ophtalmologue expert, repose sur la photo du fond d’œil et sur une échographie oculaire. Ces examens permettent d’observer une tâche pigmentée au fond d’œil. L’échographie analyse la structure de la lésion, en général hypoéchogène, en forme de dôme ou de champignon. Cette maladie évolue lentement, souvent révélée à un stade tardif. Quand la lésion apparaît au niveau de la périphérie de la choroïde, les patients ne s’en rendent pas compte et le diagnostic est plus tardif. En revanche, lorsque la lésion survient à proximité de la macula ou du nerf optique, il y a davantage de symptômes et le diagnostic est plus précoce. Le stade de la maladie au moment du diagnostic reprend la classification internationale TNM. Plus la tumeur est épaisse et plus elle est large, plus le stade augmente. Le processus de dissémination métastatique est très précoce dans l’histoire de la maladie. Mais moins de 3 % des patients présenteront des métastases cliniques au moment du diagnostic. Car il s’agit d’une maladie très agressive : la moitié des patients développeront des métastases, en particulier hépatiques, dans les 15 premières années suivant le diagnostic. Lorsque les métastases apparaissent, malgré le recours à des traitements, la médiane de survie est inférieure à un an.

TLM : Comment prendre en charge un patient diagnostiqué avec un mélanome uvéal ?

Dr Sacha Nahon-Estève : Historiquement, la prise en charge reposait sur l’énucléation. Tout le globe oculaire était enlevé. Dans les années 70, des radiothérapies spécifiques ont été mises au point pour éviter le plus possible cette chirurgie radicale. Depuis les années 1990 en France, le traitement de référence c’est la protonthérapie, une modalité de radiothérapie externe. Il permet de traiter la tumeur très précisément, sans irradier les tissus sains ou le moins possible. Aujourd’hui, la majorité des patients bénéficient de ce traitement.

Pour 10 à 15 % d’entre eux cependant, lorsque l’épaisseur de la tumeur est supérieure à 10 millimètres et son diamètre supérieur à deux centimètres, il est encore nécessaire de recourir à l’énucléation. Depuis peu, un traitement par des anticorps bispécifiques testés dans des grands essais cliniques bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché en France. Il permet d’augmenter la survie globale chez les patients traités pour un mélanome uvéal et souffrant de métastases. Ce médicament, le tebentafusp, est administré par voie injectable une fois par semaine. Il est réservé aux 45 % des patients dotés du groupe HLA-A*02 :01.

27 % d’entre eux sont répondeurs à ce traitement, avec une réelle augmentation de la survie à long terme.

TLM : Peut-on identifier les patients à haut risque de métastases ?

Dr Sacha Nahon-Estève : Depuis plusieurs années, dans les centres experts, il est possible de proposer des biopsies tumorales pour caractériser les gènes tumoraux, afin de prédire leur agressivité et le risque de métastases. Plus la tumeur est grosse, plus le risque de métastases est élevé. Mais certaines tumeurs, à des stades précoces, sont associées à un risque élevé de métastases aussi. Pour les patients à haut risque de métastases, un essai clinique est en cours avec le tebentafusp pour évaluer l’impact du traitement adjuvant, pour prévenir les métastases. Un autre traitement par voie orale basée sur un inhibiteur de la protéine kinase C, qui n’a pas encore d’autorisation, est actuellement évalué dans la prise en charge du mélanome uvéal, au stade localisé et au stade métastatique.

TLM : Comment effectuer le diagnostic différentiel avec un pseudo-mélanome ?

Dr Sacha Nahon-Estève : Certaines images au fond d’œil ou à l’échographie évoquent un mélanome uvéal, mais n’en sont pas. Il peut s’agir par exemple d’un hématome de la choroïde dont l’imagerie ressemble à un mélanome de l’œil.

Dans les cas douteux, certains examens complémentaires, comme une angiographie de l’œil ou un OCT sont nécessaires pour faire le diagnostic. Il existe deux centres de référence pour la prise en charge du mélanome uvéal en France, l’Institut Curie et le CHU de Nice, co-coordonateurs du réseau national sur le mélanome uvéal MelaChoNat, et sept centres de compétence, répartis sur le territoire métropolitain.

Propos recueillis

par le Dr Clara Berguig ■