La BCG thérapie limite les risques de récidive des cancers qui n’infiltrent pas le muscle de la vessie. Le Dr Nicolas Arfi, urologue, chef de service à l’hôpital Saint- Joseph Saint-Luc à Lyon, détaille la prise en charge de ces tumeurs.

TLM : Quelles sont les symptômes qui doivent alerter ?

Dr Nicolas Arfi : Le patient qui découvre du sang dans les urines ou qui souffre de troubles mineurs de la vessie (mictions fréquentes), avec échec du traitement médicamenteux, devra consulter un urologue pour passer une fibroscopie vésicale, permettant d’établir le diagnostic d’une tumeur de la vessie. Sous anesthésie locale, la cystoscopie permettra de localiser la tumeur, en précisera la taille et l’aspect. L’examen consistera à introduire dans l’urètre du patient, homme ou femme, une petite caméra permettant l’exploration de sa vessie. Rapide, cet examen ne durera qu’une à deux minutes. L’avantage : grâce à une bonne résolution de l’imagerie, la plupart des polypes seront tout de suite détectés, à l’exception de ceux de petite taille. S’agissant de la prévalence, le cancer de la vessie, en lien avec le tabagisme, est assez fréquent puisqu’il touche environ 25 000 à 26 000 personnes par an. Les tumeurs de la vessie touchent davantage les hommes que les femmes. La moyenne d’âge de mes patients tourne autour de 60-65 ans.

TLM : Comment diagnostiquer ces tumeurs de vessie lorsqu’elles n’ont pas infiltré le muscle ?

Dr Nicolas Arfi : Quand un patient est vu la première fois en consultation et qu’un polype est découvert dans sa vessie, il n’est pas possible de déterminer immédiatement si la tumeur a touché son muscle ou pas. C’est l’analyse secondaire qui le déterminera. Nous proposons alors au patient une résection du polype au bloc opératoire. L’examen de la pièce opératoire au microscope permettra de déterminer si la tumeur infiltre ou pas le muscle de la vessie. Quand les tumeurs sont superficielles et n’infiltrent pas le muscle, le traitement sera le plus souvent conservateur de la vessie, ce qui sera plutôt rassurant pour le patient.

TLM : Quelle est la meilleure prise en charge pour ces tumeurs superficielles de vessie ?

Dr Nicolas Arfi : Si une tumeur est localisée, nous proposons une résection, à savoir pratiquer une intervention effectuée sous anesthésie générale ou locorégionale qui consistera à faire entrer un résecteur dans sa vessie par les voies naturelles (l’urètre). L’instrument semi-circulaire, qui s’apparente à un bistouri électrique, va permettre de sectionner dans la vessie et en même temps de cautériser. Grâce au résecteur, nous allons pouvoir gratter toutes les anomalies détectées, à savoir les polypes et creuser jusqu’au niveau du muscle de la vessie pour en récupérer des morceaux, à l’endroit où se situe la tumeur. Ces tissus sont récupérés et analysés. Après la résection, le patient portera une sonde urinaire et sera hospitalisé un jour ou deux. Puis nous enlèverons la sonde et le laisserons rentrer au domicile. Il faudra encore attendre deux à trois semaines pour obtenir les résultats anatomopathologiques. Ceux-ci indiqueront s’il s’agit d’un carcinome urothélial (le type de cancer de la vessie le plus fréquent) ou pas, d’une tumeur de haut grade ou de bas grade, touchant ou non le muscle.

S’il s’agit d’un cancer à bas grade superficiel, touchant la partie la plus fine de la vessie, à savoir la muqueuse au contact de l’urine, seule une surveillance du patient s’impose. En revanche, en cas de bas grade mais avec une vessie touchée à plusieurs endroits, nous pourrons procéder à des instillations de « désherbant » dans cet organe. Le but étant de limiter au maximum les récidives dans le temps. Il s’agira en fait d’une chimiothérapie dans la vessie des patients une fois par semaine pendant huit semaines pour permettre de traiter la couche superficielle de la vessie : l’urothélium. Cette molécule administrée, la mitomycine, agira pendant une à deux heures maximum dans la vessie.

Dans le cas de polypes superficiels et de haut grade, il faudra souvent réaliser une deuxième résection pour confirmer l’aspect superficiel. En cas de confirmation, le « désherbant » préconisé serait de la BCG thérapie.

Dans certain cas, malgré l’aspect superficiel, nous pouvons aussi proposer au patient l’ablation de la vessie surtout pour des caractéristiques de polype à très haut risque ou échec du « désherbant ». Enfin, nous continuons de surveiller les patients à intervalles réguliers en réalisant des fibroscopies vésicales et tests urinaires pour vérifier l’absence de récidive entre cinq ans et à vie en fonction des caractéristiques.

TLM : Quel est l’effet de la « BCG thérapie » ?

Dr Nicolas Arfi : Cette BCG thérapie crée une inflammation au niveau de la muqueuse qui sera moins propice à la fabrication ou à la formation de polypes. Ce médicament constitué de bactéries de tuberculose atténuées est administré par voie intravésicale. Lorsque le BCG entrera en contact avec les cellules cancéreuses, il causera un gonflement des tissus (réaction inflammatoire). Depuis cinq décennies, la BCG thérapie est, aujourd’hui encore, la plus efficace pour traiter les tumeurs de vessie de haut grade non infiltrant le muscle, surpassant même la chimiothérapie intravésicale. Le traitement consistera en six instillations, soit une fois par semaine pendant six semaines. Après une pause de six semaines, il sera de nouveau administré une fois par semaine pendant trois semaines. Puis le patient recevra des cures d’entretien pendant au moins un an, voire jusqu’à trois ans s’il supporte bien le traitement. Car, malheureusement, la BCG thérapie a des effets indésirables, provoquant des picotements et brûlures dans la vessie qui sont toutefois temporaires.

Dans des cas exceptionnels, le patient peut présenter des complications de tuberculose qui se manifestent le plus souvent par de la fièvre prolongée avec douleurs articulaires.

Ce traitement limitera les risques de récidive et d’aggravation vers un polype infiltrant avec nécessité alors d’une ablation de la vessie. Pendant et après le traitement, le patient sera suivi par imagerie. Parallèlement, les facteurs de risques (liés au tabac et/ou à une exposition professionnelle dans la pétrochimie) devront être limités.

Propos recueillis

par Christine Colmont ■