Mesures hygiéno-diététiques, laxatifs, antalgiques et AINS soulagent, dans la plupart des cas, les symptômes de la maladie hémorroïdaire. Si ceux-ci persistent malgré un traitement bien conduit, la chirurgie doit être envisagée. Le point avec le Dr Nadia Fathallah, gastroentérologue et hépatologue à l’hôpital Saint-Joseph, Paris.

TLM : Quels sont les principaux signes permettant de suspecter une pathologie hémorroïdaire ?

Dr Nadia Fathallah : La majorité des patients consultent lorsqu’ils saignent lors de la selle et, évidemment, en cas de boule (prolapsus) voire de gêne anale, caractéristiques de la maladie hémorroïdaire interne. Ces signes peuvent s’accompagner d’un prurit anal et de suintements, notamment en cas de de prolapsus significatif évoluant de longue date. Dans certains cas nécessitant une consultation en urgence, les patients peuvent ressentir une douleur importante avec apparition d’une, voire de multiples boules anales bleutées correspondant à un accident thrombotique.

TLM : Quelle est la démarche diagnostique ?

Dr Nadia Fathallah : Il faut rechercher les facteurs favorisant la maladie hémorroïdaire : constipation chronique associée à des efforts de poussée excessifs à la selle, antécédents familiaux, pratique d’exercices physiques entraînant une hyperpression abdominale, consommation d’alcool et d’épices, etc. La grossesse et l’accouchement sont également des facteurs de risque de maladie hémorroïdaire. Après avoir fait préciser à son patient la nature, l’intensité et l’évolution de ses symptômes, et recherché d’autres signes associés, le praticien doit procéder à un examen proctologique complet. On sait que certains médecins généralistes sont quelque peu réticents et que beaucoup de leurs patients éprouvent, de leur côté, une certaine gêne, mais cet examen est indispensable au diagnostic ; il est important de l’expliquer aux patients et de les rassurer.

TLM : En quoi consiste cet examen précisément ?

Dr Nadia Fathallah : Le praticien va dans un premier temps inspecter la marge anale à la recherche d’un prolapsus hémorroïdaire interne, d’une thrombose hémorroïdaire externe, de marisques (surplus de peau considéré souvent comment une hémorroïde, mais souvent séquellaire d’une précédente poussée hémorroïdaire, voire d’autres pathologies comme la fissure anale), et puis d’autres pathologies proctologiques comme une dermite, une fissure, une fistule, etc. Un toucher anorectal permet au vu du contexte d’éliminer un processus tumoral et d’évaluer l’état de la continence dans l’optique d’un traitement chirurgical. Cet examen est complété par une anuscopie afin d’inspecter le bas rectum et, éventuellement, par une rectoscopie rigide qui permet en cas de vacuité rectale d’explorer toute l’ampoule rectale. À partir de 45-50 ans, il est recommandé de pratiquer une coloscopie dans le cadre du dépistage du cancer colorectal.

TLM : Quels traitements médicamenteux recommander en première intention pour soulager la douleur hémorroïdaire ?

Dr Nadia Fathallah : En cas de thrombose hémorroïdaire, le médecin peut prescrire des antalgiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour une durée moyenne de cinq à sept jours. Une régularisation du transit par des laxatifs est également prescrite en cas de constipation. La douleur est généralement rapide à disparaître mais le thrombus est beaucoup plus long à régresser, nécessitant de manière exceptionnelle un geste d’excision. Concernant la maladie hémorroïdaire interne, le traitement médical repose essentiellement sur une régularisation du transit par des moyens hygiéno-diététiques et par des laxatifs au long cours (mucilages et laxatifs osmotiques). Des topiques (crèmes et suppositoires) en vente libre peuvent aider à soulager les symptômes, en particulier quand ils contiennent de la lidocaïne ou des corticoïdes. En raison de leur facilité d’accès et la gêne occasionnée par la perspective d’un examen proctologique, certains patients s’automédiquent de manière prolongée avec un risque de dermite atopique de contact non négligeable. Quant aux phlébotoniques, ils restent d’usage malgré leur modeste efficacité et leur prescription est généralement limitée à cinq jours.

TLM : Quels sont ces conseils ?

Dr Nadia Fathallah : Eviter les écarts alimentaires comme la consommation d’épices ou d’alcool, les exercices physiques qui augmentent la pression abdominale, la position assise prolongée, le stress et la fatigue, etc. On conseille d’adopter une alimentation riche en fibres et la pratique régulière d’une activité physique afin d’améliorer le transit, et de prendre si besoin des laxatifs.

Contrairement aux idées reçues, il n’y a ni accoutumance ni action négative sur la motricité intestinale et le patient doit être rassuré sur l’innocuité d’une prise de laxatifs au long cours. Dans la grande majorité des cas, la régularisation du transit suffit pour améliorer la situation.

TLM : Dans quels cas le médecin généraliste doit-il orienter son patient vers un spécialiste ?

Dr Nadia Fathallah : Il doit orienter, pour une coloscopie, les patients de plus 45 ans qui saignent. En effet, la pathologie hémorroïdaire est considérée à partir de cet âge comme un diagnostic d’élimination. Il adressera également vers le spécialiste, dans l’optique d’un traitement plus efficace, les patients en échec d’un traitement médical bien conduit ou en cas de récidives fréquentes impactant de manière significative leur qualité de vie.

TLM : Qu’en est-il de la chirurgie ?

Dr Nadia Fathallah : Le traitement chirurgical le plus efficace est l’hémorroïdectomie de type Milligan et Morgan, qui consiste à exciser les hémorroïdes internes et externes.

Réalisée en ambulatoire, cette technique traite de manière définitive la maladie hémorroïdaire. Elle est généralement indiquée en cas de maladie hémorroïdaire évoluée, en cas de maladie hémorroïdaire externe (thromboses/marisques) ou chez les patients souhaitant d’emblée un geste radical. Toutefois, cette technique a des suites postopératoires douloureuses et longues avec nécessité de soins quotidiens. La gestion de la douleur est un sujet de préoccupation et rentre dans un parcours de soins spécifique permettant d’accompagner ces patients et de gérer au mieux cette période postopératoire. Concernant la maladie hémorroïdaire moins évoluée et principalement interne, il existe plusieurs autres alternatives. Il est possible de proposer aux patients un traitement instrumental en consultation sans anesthésie, sans soins et sans arrêt d’activité comme la ligature élastique hémorroïdaire et la photo-coagulation infrarouge.

L’efficacité de ces techniques est bonne à court terme mais le risque de récidive est significatif à long terme. En alternative, des techniques chirurgicales dites « mini-invasives » se sont développées qui ne sont pas excisionnelles mais consistant davantage en un « lifting », une dévascularisation, voire une destruction thermique du tissu hémorroïdaire. Elles ont l’avantage de suites postopératoires beaucoup moins contraignantes que l’hémorroïdectomie mais le risque de récidive est beaucoup plus important. Parmi ces techniques, nous citons de manière non exhaustive : l’anopexie de Longo, les ligatures sous contrôle doppler avec mucopexie et le traitement laser ou radiofréquence. Le choix entre ces techniques se fait selon les préférences du patient, les habitudes du chirurgien proctologue et le matériel dont il dispose…

Propos recueillis

par Mathilde Raphaël ■