Les cystites récidivantes ont toujours une cause fonctionnelle ou anatomique. Ces facteurs déclenchants doivent être recherchés et traités. Le point avec le Dr Maxime Vallée, maître de conférences des universités - praticien hospitalier dans le service de Chirurgie urologique et de Transplantation rénale du CHU de Poitiers et responsable du comité d’infectiologie de l’Association française d’urologie.

TLM : Quelles sont les causes des cystites récidivantes ?

Dr Maxime Vallée : Les cystites concernent une femme sur deux et seulement un quart de celles-ci récidivent au moins une fois dans leur vie. Tout épisode doit, en théorie, conduire à la recherche de causes anatomiques ou fonctionnelles. En cas de cystites récidivantes (à partir de quatre épisodes dans l’année ou deux épisodes au cours des six mois écoulés), les étiologies fonctionnelles sont les plus fréquentes. Il y a notamment un pic d’incidence chez les femmes jeunes ou en post-ménopause.

Par ailleurs, certaines patientes peuvent être amenées à inhiber leur ressenti pour de multiples raisons : travail posté, hygiène des sanitaires… Ces difficultés pour obtenir une vidange vésicale fréquente et physiologique constituent donc une forme d’insécurité mictionnelle. Elles peuvent in fine conduire à de trop fortes réplétions vésicales secondaires à l’apparition d’une hyposensibilité de la vessie (perte de ressenti du besoin normal d’uriner). Cette cause fonctionnelle est fréquemment retrouvée dans le cadre des cystites récidivantes. Les causes anatomiques des cystites récidivantes sont moins fréquentes. Il s’agit notamment de malformations de l’arbre urinaire. D’autres patientes peuvent présenter un trouble mixte : à la fois fonctionnel et anatomique dans le cadre, par exemple, d’une vessie neurogène (personnes paraplégiques, tétraplégiques, atteintes de sclérose en plaques).

Quand le médecin généraliste ne trouve pas la cause d’une cystite récidivante, il doit adresser sa patiente à un urologue formé à la prise en charge de cette pathologie. Élément important : une cystite simple peut être d’origine bactérienne, chimique, iatrogène, post-radique... Mais la qualifacation « cystites récidivantes » renvoie classiquement à une cause bactérienne. Les pathologies urologiques non bactériennes qui récidivent — telles que l’hyperactivité vésicale ou le syndrome douloureux vésical chronique — ne sont pas des cystites.

TLM : Quels en sont les symptômes ?

Dr Maxime Vallée : Le signe le plus fréquent et spécifique de la cystite récidivante est la présence de brûlures uréthrales per-mictionnelles. Les cystites bactériennes sans brûlures sont rares. Une patiente qui ne décrit pas ce symptôme ne présente probablement pas de cystite bactérienne. Attention, toutefois : les brûlures uréthrales per-mictionnelles peuvent être liées à des pathologies autres que les cystites bactériennes telles que le syndrome douloureux vésical chronique. En cas de cystite bactérienne, ce symptôme est associé à un cortège de signes évocateurs tels que la pollakiurie, l’urgenturie, l’hématurie, la pyurie, la pesanteur pelvienne, la douleur et l’inconfort urinaires. Par ailleurs, la survenue de ces symptômes est toujours brutale. Dès lors que les symptômes apparaissent de façon chronique et persistante, la pathologie infectieuse peut, a priori, être écartée.

TLM : Que doit comporter le bilan diagnostique initial d’une cystite récidivante ?

Dr Maxime Vallée : Le catalogue mictionnel, la débitmétrie, le résidu post-mictionnel et l’examen clinique constituent le bilan initial minimal à réaliser. Le catalogue mictionnel est un relevé des mictions (horaires, volume) sur trois ou quatre jours, tenu par la patiente.

TLM : Comment traite-t-on cette pathologie ?

Dr Maxime Vallée : Le fait de traiter la cause des cystites récidivantes permet la guérison de la maladie. Les facteurs déclenchants sont, le plus souvent, liés à des désordres fonctionnels assez simples à prendre en charge notamment par le biais d’une thérapie comportementale urinaire (rééducation mictionnelle). Les rapports sexuels peuvent également etre en cause mais cette situation ne doit pas conduire à modifier la prise en charge initiale décrite précédemment.

Les cystites récidivantes doivent être traitées à la demande comme une cystite simple, par le biais de la fosfomycine trométamol (en première intention), un sachet en une prise. Néanmoins, en cas de doute diagnostique ou de forme pauci-symptomatique chez des patientes sans facteurs de risque d’infection du haut appareil urinaire, il n’y a pas de risque de ne pas traiter ou d’attendre. En effet, l’évolution naturelle de la cystite bactérienne est la guérison spontanée dans 87 % des cas à 10 jours. De même, l’évolution d’une cystite en pyélonéphrite est exceptionnelle. L’intérêt de l’antibiothérapie est donc uniquement l’accélération de la guérison clinique.

TLM : Dans quels cas doit-on amorcer une antibioprophylaxie ?

Dr Maxime Vallée : L’antibioprophylaxie au long cours doit rester exceptionnelle. Elle ne doit être initiée qu’en cas d’échec de la prise en charge : si la cause n’a pas été identifiée (en attente de la rencontre avec un spécialiste, par exemple) ou ne peut être traitée de manière définitive. Deux traitements sont actuellement recommandés : la fosfomycine trométamol (monuril) : un sachet par semaine, ou le triméthoprime (Delprim) qui peut être utilisée en dose quotidienne. Les fluoroquinolones n’ont plus leur place dans le traitement des cystites bactériennes. L’antibioprophylaxie doit être réévaluée tous les six mois ou régulièrement car les facteurs favorisant l’infection sont susceptibles d’évoluer.

TLM : Quelles sont les spécificités des infections urinaires masculines ?

Dr Maxime Vallée : Des recommandations sur ce sujet sont en cours. A l’heure actuelle, le cadre nosologique et la définition des infections urinaires masculines ne sont pas encore validés. Un des probables changements majeurs dans les prochaines recommandations est que l’homme peut présenter des cystites comme la femme. En effet, un travail récent mené par une equipe americaine* a montré qu’un traitement antibiotique de 7 jours d’une infection urinaire non fébrile de l’homme n’était pas inférieur à un traitement de 14 jours. Ce qui constituera un changement important de pratiques. Les symptômes des infections urinaires masculines sont similaires à ceux de la femme. Seule différence : en cas de prostatite, une atteinte systémique (altération de l’état général, fièvre...) accompagne les symptômes du bas appareil urinaire et la rétention aiguë d’urines comme cause ou conséquence doit être systématiquement recherchée.

Propos recueillis

par Hélia Hakimi ■

* Drekonja DM, et al. JAMA. 2021