La Haute Autorité de santé a actualisé il y a quelques mois ses recommandations pour la prise en charge des cystites.

Le Dr Marine Lallemant, chirurgien gynécologue, praticien hospitalier au CHU de Lille et spécialiste en pelvi-périnéologie, décrypte la mise à jour des traitements préconisés.

TLM : Quelle est la définition précise des cystites récidivantes ?

Dr Marine Lallemant : Cette définition varie selon les experts. La définition retenue par la Haute Autorité de santé, c’est quatre infections urinaires basses documentées dans les 12 mois écoulés. La moitié des femmes souffriront d’une infection urinaire au moins une fois au cours de leur vie. Ces infections seront récidivantes pour 20 % d’entre elles.

TLM : La ménopause est-elle une période à risque d’infections urinaires récurrentes ?

Dr Marine Lallemant : C’est en effet une période où le risque d’infections urinaires à répétition est plus fréquent, en raison notamment de modifications anatomiques, hormonales. Certains facteurs plus fréquents à la ménopause favorisent ces infections. Par exemple, le fait d’avoir un prolapsus génital, de souffrir d’un diabète sont des facteurs de risque. Il existe des causes fonctionnelles comme des troubles de la vidange vésicale avec un faible débit urinaire et un résidu post-mictionnel, des causes hormonales avec une baisse des œstrogènes qui entraînent une atrophie vulvaire, des causes liées aux modifications du microbiote vaginal, avec une diminution des lactobacilles protecteurs…

TLM : Faut-il faire pratiquer un bilan précis chez une patiente présentant des infections urinaires récurrentes ?

Dr Marine Lallemant : Cela n’est pas nécessaire si la patiente souffre d’une infection ou deux par an. En revanche, si ces infections sont fréquentes selon les critères évoqués, un bilan sera demandé. D’abord le médecin doit récupérer si possible tous les ECBU effectués et qui attestent de la récurrence et des germes en cause. L’interrogatoire doit être bien mené, pour savoir si la patiente a des difficultés pour vider sa vessie, une sécheresse vulvo-vaginale, des antécédents de pathologie de l’arbre urinaire. L’examen gynécologique doit rechercher un prolapsus génital. Il faut également rechercher un intervalle trop long entre les mictions, une hyposensibilité vésicale qui expliquerait ces mictions trop espacées. On demandera à la patiente de tenir pendant trois jours un catalogue mictionnel dans lequel elle note ce qu’elle boit et ce qu’elle élimine pour rechercher un manque de mictions par manque d’hydratation… Une débitmétrie urinaire permettra d’évaluer les éventuels troubles de la vidange vésicale. L’uroscanner ou la cystoscopie ne doivent pas être systématiques mais se discutent au cas par cas, s’il existe des hématuries, des douleurs…

TLM : Sur le plan thérapeutique, quelle est la prise en charge recommandée en cas de cystite ?

Dr Marine Lallemant : La Haute Autorité de santé a mis à jour il y a quelques mois des recommandations pour la prise en charge des cystites. Face à une cystite aiguë simple, chez une femme sans facteur de risque de complications, le diagnostic est clinique. Il n’est pas nécessaire de faire un ECBU. En première intention, le traitement probabiliste repose sur un sachet de fosfomycine. En deuxième intention, le médecin prescrira du pivmécillinam 400 mg, deux fois par jour pendant trois jours. Un ECBU sera prescrit en cas d’évolution défavorable. Certaines patientes sont à risque de complications, si elles souffrent, d’une anomalie de l’arbre urinaire, d’une insuffisance rénale sévère, d’une immunodépression grave, ou si elles ont plus de 75 ans… Pour ces patientes, avec une cystite aiguë à risque de complications, un ECBU sera nécessaire. Le traitement sera différé si possible et adapté à l’antibiogramme, avec en première intention l’amoxicilline, 1 gramme trois fois par jour pendant sept jours, en deuxième intention pivmécillinam 400 mg, deux fois par jour pendant sept jours.

TLM : Comment prévenir les récidives d’infections urinaires ?

Dr Marine Lallemant : Si l’on trouve une cause évidente à ces récidives, il faut les traiter, par exemple avec la prise en charge d’un prolapsus génital. S’il y a des troubles de la sensibilité vésicale, une rééducation pelvi-périnéale sera proposée. En cas d’atrophie des muqueuses, un traitement local à base d’œstrogènes ou d’acide hyaluronique sera prescrit…

Certaines mesures hygiéno-diététiques doivent être respectées, notamment une augmentation des apports hydriques avec 1,5 litre d’eau supplémentaire, en plus des apports habituels.

Pour savoir si l’on boit assez, il est possible de se référer à la couleur des urines qui doit être claire. On pourra suggérer à la patiente d’uriner dans la journée toutes les trois heures, de ne pas attendre avant d’aller uriner quand le besoin se fait sentir, uriner en position assise et non debout, avoir une miction après chaque rapport sexuel, s’essuyer d’avant en arrière lorsque l’on va aux toilettes et réguler le transit intestinal.

TLM : Et quand faut-il envisager une antibioprophylaxie ?

Dr Marine Lallemant : L’antibioprophylaxie n’est indiquée qu’en dernier recours en cas d’échec des mesures non antibiotiques et si la patiente présente au moins un épisode par mois. Cette antibioprophylaxie repose sur un traitement antibiotique au long cours, pendant trois à six mois. Soit un sachet de fosfomycine par semaine, soit de la triméthoprime à raison d’un comprimé par jour pendant trois à six mois. Mais avant de prescrire cette antibiothérapie, il faut envisager les règles hygiéno-diététiques et comportementales décrites ci-dessus et un traitement non antibiotique comprenant des compléments alimentaires dont certains ont fait la preuve d’une certaine efficacité et une œstrogénothérapie locale en l’absence de contre-indication.

TLM : Quels compléments alimentaires peut-on recommander ?

Dr Marine Lallemant : Des études ont mis en évidence une certaine efficacité de la canneberge (cranberries) pour prévenir les infections urinaires à Escherichia coli.

Il faut une dose suffisante de 36 milligrammes par jour pendant trois à six mois. Le D-Mannose, un sucre, serait également actif chez certaines patientes contre les infections urinaires à répétition. Des probiotiques par voie orale pourraient améliorer le microbiote. En revanche, certaines plantes dérivées du boulot, des orties ou autres, sous forme de phytothérapie, n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité. Enfin, il existe un vaccin thérapeutique contre E. coli à prendre par voie orale, disponible en Belgique et en Suisse, mais pas en France pour l’instant.

Propos recueillis

par le Dr Martine Raynal ■