Les recommandations les plus récentes liées à la prise en charge et à la prévention de l’ostéoporose privilégient désormais la supplémentation quotidienne de vitamine D au détriment de la supplémentation intermittente. Analyse du Dr Marie-Eva Pickering, rhumatologue au CHU Gabriel- Montpied de Clermont-Ferrand.

TLM : Que faut-il retenir des nouvelles recommandations sur la vitamine D et l’ostéoporose ?

Dr Marie-Eva Pickering : Une mise à jour récente des recommandations du GRIO (Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses) de 2019 prend en compte les dernières publications internationales sur la vitamine D. Cette mise à jour comporte une modification importante déjà été évoquée sur les recommandations de 2019 : elle recommande de privilégier la supplémentation quotidienne de vitamine D et non plus intermittente, dans le cadre du traitement ou de la prévention de l’ostéoporose. Désormais, chez les patients avec ou à risque d’ostéoporose, la prise quotidienne de vitamine D semble préférable.

TLM : Pourquoi ce changement de recommandations ?

Dr Marie-Eva Pickering : Plusieurs raisons à cela. D’une part, les doses intermittentes ont été associées à des effets néfastes. Selon certaines publications scientifiques, les fortes doses de vitamine D chez les personnes âgées pourraient être associées à une augmentation du risque de chute et de fracture.

Le risque de chute chez les personnes âgées est caractérisé par une courbe en U : il augmente en cas de carence en vitamine D mais aussi en cas de supplémentation excessive. La supplémentation quotidienne est associée à une réduction du risque de fracture et de chute. Sur le plan biologique, il a été montré que les fortes doses intermittentes de vitamine D stimulent la transformation de la vitamine D en métabolites dits inactifs ; il s’agit d’une voie d’inactivation de la vitamine D considérée comme un mécanisme de défense de l’organisme contre un excès de vitamine D. Par ailleurs, la supplémentation intermittente induit l’augmentation au long terme de la sécrétion d’une enzyme, le FGF23, associée à une surmortalité cardiovasculaire. Enfin, l’absorption d’une dose quotidienne mime de façon plus physiologique notre sécrétion naturelle de vitamine D.

TLM : Quelle dose quotidienne de vitamine D faut-il prescrire ?

Dr Marie-Eva Pickering : La première étape, chez les patients avec ou à risque d’ostéoporose, consiste à pratiquer un dosage sanguin de la 25 OH vitamine D, avant de commencer une supplémentation. La concentration souhaitée chez ces patients se situe entre 30 et 60 ng/ml. Si elle est inférieure à 30ng/ml, on prescrira une dose de charge : 50 000 UI par semaine ou 20 000 UI tous les trois jours, pendant huit semaines (<20ng/ml) ou quatre semaines (taux entre 20 et 30ng/ml). Une supplémentation quotidienne est possible, mais se heurte à la galénique actuelle qui n’est pas très adaptée (seules les gouttes sont remboursées). A l’issue de cette phase de charge, place à la supplémentation au long cours, en privilégiant une dose quotidienne de vitamine D, entre 1 000 et 1 200 unités par jour. Pour les patients avec un taux de 25 OH vitamine D entre 30 et 60 ng/ml, une dose quotidienne est recommandée d’emblée. Au-delà de 60 ng/ml, aucune supplémentation n’est nécessaire.

TLM : Sous quelle forme faut-il prescrire cette vitamine D quotidienne ?

Dr Marie-Eva Pickering : La seule forme actuellement remboursée par l’Assurance maladie de vitamine D quotidienne se présente sous la forme de gouttes, comme chez l’enfant. Il existe des capsules molles de vitamine D dosées à 1000 UI qui pour l’instant ne sont pas remboursées. Sont disponibles également des formes combinées de calcium-vitamine D pour les patients nécessitant par ailleurs une optimisation de leur apport calcique. La supplémentation intermittente est toujours possible, pour les réfractaires aux doses quotidiennes et ceux qui préfèrent rester à 50 000UI par mois ou 20 000UI toutes les deux semaines.

TLM : Faut-il associer systématiquement vitamine D et calcium contre l’ostéoporose ?

Dr Marie-Eva Pickering : La vitamine D est nécessaire, mais pas suffisante dans la prévention et le traitement de l’ostéoporose. Lors de la consultation, il est impératif d’évaluer les apports en calcium du patient. Un gramme de calcium en moyenne par jour est nécessaire chez l’adulte. Cela correspond à au moins trois produits laitiers par jour. Sur le site du GRIO, un questionnaire est disponible pour évaluer l’apport calcique alimentaire du patient. Si cet apport est insuffisant, du calcium en comprimé sera associé.

Mais, attention : la supplémentation vitaminocalcique ne doit pas prendre la place d’un traitement contre l’ostéoporose de référence si celui-ci est indiqué.

La meilleure prise en charge de l’ostéoporose associe la discussion d’un traitement de référence (bisphosphonates ou autres), une supplémentation vitaminocalcique adapée, et une activité physique dite « en charge ».

TLM : Que peut-on attendre de cette supplémentation ?

Dr Marie-Eva Pickering : Dans les essais cliniques, la vitamine D associée au calcium permet une réduction de 6% du risque de fracture en général et une diminution de 16% du risque de fracture de la hanche. Il a été montré aussi que la vitamine D permettait d’optimiser l’effet des médicaments contre l’ostéoporose. De surcroît, le déficit en vitamine D peut être associé à une hyperparathyroïdie secondaire, avec un risque de remodelage osseux accéléré et une augmentation de la fragilité osseuse. Des biopsies osseuses post mortem chez des patients présentant une carence sérique en vitamine D ont mis en évidence des troubles de la minéralisation. Enfin, la vitamine D a été associée à des vertus extra-osseuses qui n’ont pas toutes été démontrées ; elle a été associée à une réduction du risque d’infections respiratoires aiguës, de la tension artérielle chez l’hypertendu et potentiellement du passage de prédiabète en diabète.

Les effets sur l’os ont néanmoins été beaucoup plus solidement étudiés.

TLM : Faut-il faire des recommandations de supplémentation de vitamine D pour la population générale, en particulier après 65 ans ?

Dr Marie-Eva Pickering : Le dosage de la vitamine D dans le sang n’est pas remboursé sauf dans le cadre de certaines pathologies (suspicion de rachitisme ou ostéomalacie, en cas de chirurgie bariatrique, insuffisance rénale chronique, patients âgés chuteurs, avant traitement antiostéoporotique). Cependant la recherche de facteurs de risque d’hypovitaminose D peut conduire à une supplémentation dans la population générale. L’âge supérieur à 65 ans est un facteur de risque, tout comme la pigmentation foncée de la peau, l’obésité, le fait de porter des vêtements couvrants, le fait de passer peu de temps en extérieur, de ne jamais s’exposer au soleil... Les maladies chroniques exposent au risque d’hypovitaminose D. La principale source naturelle de la vitamine D est l’exposition solaire qui compte pour environ 80% de nos apports. L’alimentation compte pour les 20% restants, en particulier les poissons gras, les produits laitiers enrichis en vitamine D et, de façon plus anecdotique, le chocolat noir et le jaune d’œuf.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■