La plupart des femmes seront touchées un jour ou l’autre par une infection urinaire. Si les cystites simples sont habituellement faciles à traiter et évoluent favorablement en quelques jours, elles peuvent néanmoins réapparaître fréquemment. On parle alors d’infections urinaires à répétition. Les précisions du Dr Constance Le Goux, membre du Comité d’Infectiologie de l’Association française d’urologie (AFU).

La cystite fait partie de ces maladies relativement bénignes mais extrêmement handicapantes pour les femmes qui en souffrent. Brûlures mictionnelles, envies fréquentes, urgences mictionnelles, saignement dans les urines, douleur pelvienne… sont difficiles à supporter au quotidien. C’est encore plus intolérable quand les cystites reviennent souvent. « Certaines femmes appliquent de façon très sérieuse toutes les règles hygiéno-diététiques conseillées : elles boivent régulièrement, font attention à ne pas se contaminer avec des bactéries coliques (essuyage d’avant en arrière), urinent systématiquement après un rapport sexuel, et, malgré tout, sont victimes de cystites à répétition », constate le Dr Constance Le Goux, urologue. Le médecin généraliste a toute sa place pour traiter les cystites simples, d’autant que les recommandations sont aujourd’hui extrêmement précises. En revanche, les cystites compliquées ou les cystites récidivantes (plus de quatre épisodes par an) requièrent des examens plus poussés et un suivi adapté.

Bien établir le diagnostic avant tout traitement. « Les symptômes de la cystite aiguë sont relativement faciles à identifier ; toutefois il est important d’éliminer des diagnostics différentiels », insiste le Dr Le Goux. Ainsi, un calcul dans les voies urinaires peut entraîner des envies pressantes ou du sang dans les urines. Il peut également rendre l’ECBU positif car la présence d’un corps étranger favorise les infections. Il arrive aussi qu’une tumeur de vessie mime les symptômes de la cystite. Enfin des maladies neurologiques (SEP, Parkinson, diabète mal équilibré…) sont à l’origine d’une hyperactivité vésicale parfois étiquetée « cystite » de manière erronée.

Quand des examens complémentaires s’imposent. L’urologue reçoit parfois en consultation des femmes qui ont été mises sous traitement antibiotique depuis plusieurs mois, sans succès. Dans ces situations, le médecin doit envisager un diagnostic différentiel. « Je vais questionner la patiente, explique le Dr Constance Le Goux, sur d’éventuelles douleurs lombaires qui orienteraient vers la présence de calculs, interroger la patiente sur ses habitudes de vie. Si elle est fumeuse, il ne faut pas passer à côté d’une tumeur de la vessie. » Une échographie réno-vésico-pelvienne avec mesure du résidu post-mictionnel va éliminer ou confirmer le diagnostic de tumeur ou de calcul. Au passage, l’échographie permet de vérifier que la vidange de la vessie est bien effectuée et qu’il n’existe pas de résidu post-mictionnel susceptible de favoriser les infections. Si c’est le cas, l’urologue pourra être amené à prescrire des autosondages. « De nombreuses pathologies entraînent des résidus post-mictionnels : vessie neurologique, conséquences de mauvaises habitudes de miction qui ont fini par altérer le fonctionnement de la vessie, séquelles de chirurgie pelvienne, descente d’organe… » L’interrogatoire de la patiente portera aussi sur les pathologies associées susceptibles de provoquer une hyperactivité vésicale.

Quoi de neuf dans le traitement des cystites. « Nous n’avons malheureusement toujours pas de pilule magique », résume le Dr Goux. Mais les traitements sont beaucoup mieux prescrits, ce qui contribue à les rendre plus efficaces (voir encadré). Par ailleurs les approches non-médicamenteuses se sont développées et elles semblent très appréciées des patientes. Après avoir recherché le caractère post-coïtal —ou pas — de la cystite, délivré les classiques conseils de prévention de la récidive et prescrit —quand la patiente est ménopausée — un traitement local pour lutter contre la sècheresse vulvaire et des probiotiques pour améliorer la flore vaginale, le Dr Goux propose volontiers de se tourner vers les médecines alternatives en plus des traitements habituels ; par exemple, l’hypnose ou l’acupuncture pour lutter contre le stress. « Le stress, la fatigue, un évènement traumatisant semblent favoriser les infections urinaires à répétition », indique l’urologue. D’autres techniques comme la microkinésithérapie, la micronutrition ou la sophrologie semblent apporter des bénéfices. « De nombreuses pistes sont explorées actuellement », s’enthousiasme l’urologue, convaincue que l’on peut soulager les femmes beaucoup plus efficacement en combinant différentes méthodes.

Propos recueillis

par Cendrine Barruyer-Latimier ■

Le bon traitement antibiotique au bon moment…

Face à la recrudescence de résistance aux antibiotiques, l’AFU a publié des recommandations de prise en charge.

La monothérapie est la règle dans les cystites aiguës simples et la durée du traitement doit être la plus courte possible. Le traitement préconisé en première intention est donc l’association fosfomycine-trométamol en dose unique.

En seconde intention le pivmécillinam. En quelques jours la cystite est normalement guérie. Les autres antibiotiques ne sont pas indiqués et la prescription d’un ECBU ne s’impose pas pour une infection simple, sauf en cas d’évolution défavorable (persistance ou aggravation des signes après trois jours ou récidive dans les deux semaines). L’ECBU et l’antibiogramme associé sont en revanche requis pour les cystites aiguës à risque de complication —femme enceinte, anomalie de l’arbre urinaire, insuffisance rénale, immunodépression, personnes âgées. Ces nouvelles recommandations ne préconisent plus les traitements antibiotiques au long cours. « Nous rencontrons régulièrement dans notre patientèle des femmes qui sont depuis des mois, voire des années, sous antibiotiques.

Cela diminue les récidives transitoirement mais ne prévient pas la récidive », alerte le Dr Goux qui estime que les traitements antibiotiques longs sont encore beaucoup trop souvent prescrits alors qu’ils devraient être le dernier recours quand tout a été tenté !