« L’objectif n’est pas de proscrire les antibiotiques, mais de les utiliser avec discernement, au bon moment, et dans les bonnes conditions. Et de veiller à la personnalisation du traitement », recommande le Dr Kévin Alexandre, infectiologue au CHU de Rouen, à propos de l’antibiothérapie dans ces troubles qui impactent fortement la qualité de vie.

TLM : À partir de quand parle-t-on de cystites récidivantes ?

Dr Kévin Alexandre : La définition repose sur trois épisodes d’infection urinaire par an ou deux en six mois. Cela concerne environ 5 % des femmes, avec deux pics : l’un chez les jeunes femmes au début de leur vie sexuelle, l’autre après la ménopause. Ces infections, bien que le plus souvent sans gravité, ont un fort retentissement sur la qualité de vie.

TLM : Les patientes consultent souvent avec l’attente d’un antibiotique. Ce réflexe est-il toujours justifié ?

Dr Kévin Alexandre : Pas systématiquement. Certaines cystites peu symptomatiques peuvent se résoudre spontanément avec une bonne hydratation et des antalgiques. Néanmoins, la cystite est une maladie causée par une bactérie. Ainsi, si les symptômes sont marqués ou persistant malgré le traitement symptomatique, une antibiothérapie est nécessaire, le plus souvent après réalisation d’un ECBU.

TLM : L’ECBU s’avère-t-il indispensable ?

Dr Kévin Alexandre : Dans les infections urinaires non récidivantes et non fébriles, une bandelette urinaire est suffisante. Dans les formes récidivantes, l’ECBU aide à identifier la bactérie en cause, documenter une résistance éventuelle et adapter le traitement. Les résultats bactériologiques sont disponibles en 24 heures, l’antibiogramme sous 48 heures. Chez les patientes souffrant de cystites récidivantes, un traitement probabiliste peut être proposé en s’appuyant sur l’historique des ECBU, en particulier lorsque les symptômes sont intenses ou les délais pour l’obtention de l’antibiogramme sont anticipés comme longs, avant un week-end par exemple.

TLM : Quelles sont les molécules recommandées en première intention ?

Dr Kévin Alexandre : Les recommandations actuelles privilégient les antibiotiques ayant un faible impact sur l’écosystème bactérien. La fosfomycine-trométamol, le pivmécillinam, la nitrofurantoïne, le triméthoprime ou encore le cotrimoxazole sont généralement bien tolérés et efficaces, à condition de tenir compte des résistances au niveau local et des données individuelles de la patiente. À l’inverse, les fluoroquinolones, comme la ciprofloxacine, et les céphalosporines de 3e génération par voie orale doivent être évitées autant que possible, en raison de leur fort pouvoir de sélection de résistances. La nitrofurantoïne constitue une option intéressante, mais son utilisation prolongée (au-delà de 7 jours) ou répétée (plusieurs cures par an) expose à un risque de toxicité hépatique ou pulmonaire. Ce risque est rare mais peut être sévère, ainsi la nitrofurantoïne est contre-indiquée en traitement long ou prophylactique.

TLM : Qu’en est-il des traitements prophylactiques ?

Dr Kévin Alexandre : Les traitements antibiotiques prophylactiques ne sont à envisager que si les infections urinaires récidivantes sont avérées et qu’elles n’ont pas de cause identifiée curable. Il existe deux grandes situations distinctes. Dans certains cas bien documentés, une antibiothérapie anticipée autodéclenchée par la patiente peut être envisagée, notamment en prise post-coïtale ou dès l’apparition de symptômes. Cette situation repose sur l’analyse des ECBU antérieurs pour choisir une molécule adaptée. Elle vise à limiter les expositions inutiles aux antibiotiques tout en assurant un soulagement rapide. L’autre situation est la prescription d’antibiotique de façon continue et prolongée, l’objectif étant de limiter le nombre d’épisodes d’infection urinaire dans l’année. Ainsi, cette stratégie est envisagée après échec des autres mesures non antibiotiques, en l’absence de cause modifiable et quand les infections urinaires dépassent une par mois. Un suivi attentif reste indispensable.

TLM : Les recommandations sont-elles suffisamment claires pour les médecins de premier recours ?

Dr Kévin Alexandre : Les médecins généralistes disposent d’un socle solide de recommandations, mais ces dernières restent parfois trop peu spécifiques pour des situations aussi individualisées. Le rôle du médecin traitant demeure essentiel, car il peut observer l’évolution dans le temps, identifier les schémas récurrents, et ajuster la prise en charge. La distinction entre infection avérée et colonisation urinaire asymptomatique est primordiale. Une bactérie présente dans les urines sans symptôme ne justifie pas un traitement, bien au contraire : traiter à tort une colonisation expose à un risque accru de résistance, et peut même favoriser les infections symptomatiques ultérieures en perturbant le microbiote protecteur.

TLM : Existe-t-il encore des marges d’amélioration dans la prise en charge ?

Dr Kévin Alexandre : Certaines patientes reçoivent un traitement antibiotique à tort, en l’absence de lien entre les symptômes et une infection réelle. À l’inverse, d’autres vivent avec des cystites récidivantes mal prises en soins pendant des années, ce qui génère frustration, errance médicale, voire isolement. Il est nécessaire de mieux structurer les parcours de soins, de favoriser les filières pluridisciplinaires, comme nous le faisons au CHU de Rouen, et de sensibiliser les professionnels aux critères d’infection avérée. La répétition d’épisodes infectieux, qu’ils soient liés à la même bactérie ou à des germes différents, doit toujours amener à une réflexion globale sur les causes et les solutions à long terme.

TLM : Des innovations sont-elles attendues ?

Dr Kévin Alexandre : La recherche explore actuellement plusieurs pistes. Des vaccins spécifiques sont en cours d’évaluation, mais les données disponibles ne permettent pas encore de les recommander largement. Les approches fondées sur le microbiote, en particulier vaginal, suscitent un intérêt croissant. Restaurer un équilibre microbien favorable pourrait réduire la fréquence des infections, notamment après la ménopause. Par ailleurs, des alternatives comme le D-mannose ou les extraits de canneberge sont souvent évoquées, mais les preuves scientifiques restent insuffisantes pour en faire des recommandations . Quant aux nouvelles molécules antibiotiques, elles ciblent surtout les infections graves et multirésistantes en milieu hospitalier. Leur place dans la cystite est limitée et leur usage en ville devrait être strictement encadré.

TLM : Quelles conclusions tirer de l’antibiothérapie dans les cystites récidivantes ?

Dr Kévin Alexandre : Les outils thérapeutiques ne manquent pas, mais leur emploi doit être réfléchi. Une bonne prise en charge repose sur une analyse rigoureuse du contexte clinique et microbiologique, ainsi qu’une capacité à s’écarter de certains automatismes. L’objectif n’est pas de proscrire les antibiotiques, mais de les utiliser avec discernement, au bon moment et dans les bonnes conditions. La personnalisation du traitement reste la clé pour améliorer durablement la qualité de vie des patientes.

Propos recueillis

par Zoé Levenez ■