Avec 17 millions d’adultes hypertendus en France, dont beaucoup s’ignorent, il faudrait que tout le monde bénéficie d’une mesure de la pression artérielle tous les ans, à partir de 35 ans, en particulier en cas d’antécédents familiaux d’hypertension.

C’est le vœu du Dr Jean-François Renucci, praticien hospitalier dans le service de Médecine vasculaire et d’Hypertension artérielle au CHU de la Timone (Marseille), qui rappelle ici les seuils à surveiller et passe en revue les traitements recommandés.

TLM : Qui faut-il traiter désormais contre l’hypertension, puisque la définition en a été un peu modifiée ?

Dr Jean-François Renucci : Les dernières recommandations auxquelles nous nous référons sont celles de la Société européenne d’hypertension (ESH) de 2023 et celles de la Société européenne de cardiologie (ESC) de 2024, qui ne sont pas très différentes d’ailleurs. La définition stricte de l’hypertension artérielle (HTA) n’a pas bougé : une pression artérielle systolique supérieure à 140 mm de Hg et/ou une diastolique supérieure à 90 mm de Hg. Tous les patients qui dépassent ces normes sont hypertendus et doivent être traités. La valeur auparavant optimale de la pression artérielle de 120/70 mm Hg est devenue la normale.

Une nouvelle catégorie dite « pression artérielle élevée » a été conceptualisée concernant les patients dont la pression se situe entre 120 et 140 pour la systole et 70 et 90 pour la diastole. Pour ceux-là, la décision de traiter dépend du contexte et des autres facteurs de risque cardiovasculaire. Si le patient avec une pression artérielle élevée a une hypercholestérolémie, du diabète, s’il fume, un traitement sera envisagé. Le risque cardiovasculaire global sera évalué avec SCORE 2, pour déterminer ou non la nécessité d’un traitement antihypertenseur.

TLM : Comment doit être mesurée la pression artérielle ?

Dr Jean-François Renucci : Les mesures de la pression prises en consultation sont en réalité du dépistage. Pour être plus précis, avant un traitement — sauf urgence — il vaut mieux réaliser un holter qui est la référence ou une automesure à domicile, selon des règles précises. L’automesure à domicile repose sur la moyenne de la prise trois fois le matin et trois fois le soir pendant trois jours. Le seuil de traitement est une moyenne des tensions supérieure à 135/85 mm Hg en automesure. Attention, il faut utiliser un appareil validé, sous forme de brassard et non les tensiomètres au poignet ou les montres connectées qui ne donnent pas de résultats fiables. Il faut également s’assurer que le patient souffre bien d’une hypertension artérielle essentielle et non pas d’une HTA secondaire qui concerne 10 % des patients hypertendus. Cette HTA secondaire doit être évoquée chez les patients hypertendus de moins de 40 ans, en cas de signes cliniques évoquant un phéochromocytome, en cas d’hypokaliémie qui peut être associée à un excès d’aldostérone ou en présence d’un souffle abdominal suggérant une sténose de l’artère rénale…

TLM : Lorsqu’il s’agit d’une HTA essentielle nécessitant un traitement, comment commencer la prise en charge ?

Dr Jean-François Renucci : Les premières mesures à prendre sont hygiéno-diététiques, hors situation d’urgence bien sûr : réduire la consommation de sel et passer à moins de 5 grammes par jour — la moyenne de consommation étant de 12 grammes —, demander au patient de faire au minimum 7 000 pas par jour, d’arrêter de fumer, de réduire sa consommation d’alcool,de faire un régime en cas de surpoids ou d’obésité. Il faut interroger le patient sur sa consommation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et, pour les femmes, sur la prise d’une contraception orale avec œstrogènes, qui augmentent la pression. Au bout de trois mois, le patient est revu et si ces mesures sont insuffisantes, un traitement médicamenteux sera prescrit.

TLM : Par quel traitement commencer, selon les recommandations ?

Dr Jean-François Renucci : La règle, c’est d’initier le traitement avec une bithérapie, capable d’agir sur plusieurs mécanismes responsables de l’hypertension. Il existe trois classes de médicaments antihypertenseurs : les inhibiteurs du système rénine/angiotensine/aldostérone (qui comprend les inhibiteurs de l’enzyme de conversion — IEC — et les sartans), les inhibiteurs calciques, et les diurétiques thiazidiques.

Le traitement repose sur une association de deux de ces trois classes de médicaments à dose moyenne. Il existe des combinaisons fixes de deux médicaments dans le même comprimé qui favorisent l’observance. Le patient est revu trois mois plus tard pour vérifier si son HTA est bien contrôlée avec les médicaments prescrits.

TLM : Et si ce n’est pas le cas ?

Dr Jean-François Renucci : Lorsque ce n’est pas suffisant, une trithérapie doit être proposée en ajoutant une des classes thérapeutiques qui n’a pas été prescrite initialement. Là encore pour améliorer l’observance, il existe depuis quelques mois en France une association de trois médicaments dans un seul comprimé. C’est la seule trithérapie dans le même comprimé contre l’hypertension disponible et remboursée en France. La posologie est d’un comprimé par jour. L’heure de la prise importe peu. Mais, de manière générale, les patients observent mieux leur traitement lorsque le médicament est pris le matin. Si, malgré tout, la tension n’est toujours pas contrôlée trois mois plus tard malgré des posologies maximales, il faut vérifier l’observance, rechercher une hypertension secondaire, une apnée du sommeil… En l’absence d’HTA secondaire, un quatrième médicament peut être associé, un anti-aldostérone, pour réaliser alors une quadrithérapie. Les bêtabloquants sont désormais considérés comme de « mauvais » anti-hypertenseurs. Ils peuvent cependant être indiqués chez des patients hypertendus, coronariens ou présentant également une tachycardie. De manière générale, les patients sont revus trois mois après tout changement de traitement. Et une fois par an ensuite, quand leur niveau est satisfaisant.

TLM : Quel bilan pour les patients chez qui une hypertension est découverte ?

Dr Jean-François Renucci : Un ECG et éventuellement une échographie cardiaque peuvent effectués chez les patients hypertendus avant le traitement. Il faut explorer la fonction rénale (dosage de la créatinine et du débit de filtration glomérulaire) et faire un bilan des facteurs de risques (dosage du LDL cholestérol, de la glycémie…).

TLM : A partir de quel âge faut-il surveiller sa tension artérielle ?

Dr Jean-François Renucci : Une personne sur trois est hypertendue en France, avec un risque qui augmente avec l’âge. Mais beaucoup d’hypertendus s’ignorent encore.

Idéalement, il faudrait que tout le monde bénéficie d’une mesure de la pression artérielle tous les ans, à partir de 35 ans, en particulier en cas d’antécédents familiaux d’hypertension.

Propos recueillis

par le Dr Martine Raynal ■