Longtemps confondue avec le syndrome de l’intestin irritable avec diarrhée, la colite microscopique pose des défis particuliers : symptômes trompeurs, diagnostic par biopsies coliques obligatoire, risque de récidives.

Le Dr Gilles Macaigne, gastroentérologue au Groupe hospitalier intercommunal Le Raincy-Montfermeil, partage son expertise clinique.

TLM : Quels sont les profils de patients touchés par la colite microscopique ?

Dr Gilles Macaigne : Si la colite microscopique (CM), colite lymphocytaire et colite collagène et plus récemment CM incomplètes, peut affecter tous les âges, elle touche principalement les femmes de plus de 50 ans. Les principaux facteurs de risque de survenue de CM sont le sexe féminin, l’âge et le tabagisme.

TLM : Avez-vous observé une évolution épidémiologique récente ?

Dr Gilles Macaigne : Nous avons noté une augmentation sensible et régulière de leur incidence au cours des 20 dernières années. Celle-ci reflète très probablement une véritable augmentation du nombre de CM, une meilleure connaissance de ces pathologies et leur recherche plus systématique en cas de coloscopie normale ne pouvant l’expliquer à elles seules. L’incidence des CM dans le groupe de malades avec diarrhée chronique et coloscopie normale ou quasi normale varie entre 10 % et 14 % selon les études, cette incidence pouvant atteindre 20 % dans le sous-groupe d’hommes de plus de 70 ans et de femmes de plus de 50 ans.

TLM : Y a-t-il une dimension iatrogénique dans l’étiologie de cette pathologie ?

Dr Gilles Macaigne : Les résultats des premières études de cohortes ont montré que 30 à 35 % des CM pouvaient être associées à une prise médicamenteuse. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), les anti-inflammatoites non stéroïdiens (AINS) et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont les trois principaux médicaments associés à la CM, d’autres médicaments comme les antiparkinsoniens, les veintoniques, les statines et bien d’autres ayant également été incriminés. Parmi les IPP, le lansoprazole est probablement le plus grand pourvoyeur de CM. En pratique, avant de débuter un traitement spécifique, une origine médicamenteuse doit être systématiquement recherchée par un interrogatoire minutieux et tout médicament introduit au cours des quatre mois précédant le début de la diarrhée doit être incriminé et stoppé avant d’envisager un traitement spécifique en l’absence d’amélioration clinique.

TLM : Quels sont les éléments clés permettant de poser un diagnostic fiable ?

Dr Gilles Macaigne : Le diagnostic doit être évoqué chez les malades présentant des manifestations digestives non spécifiques avec diarrhée, les tableaux cliniques de la CM et du syndrome de l’intestin irritable avec diarrhée étant très proches, voire superposables dans plus de 90 % des cas. Le diagnostic de CM se fait par la réalisation d’une coloscopie avec biopsies coliques étagées ; dans le cadre de ce bilan de diarrhée chronique, il est également conseillé de réaliser une gastroscopie avec biopsies duodénales afin d’éliminer une maladie cœliaque associée.

TLM : Quelles difficultés observez-vous dans la pratique quotidienne ?

Dr Gilles Macaigne : Bien des patients demeurent en errance diagnostique durant plusieurs mois, voire années, une endoscopie normale pouvant rassurer à tort les praticiens qui ne pratiquent pas systématiquement de biopsies coliques.

C’est pourquoi il est fondamental de sensibiliser tous les praticiens à cette pathologie et à ses modalités diagnostiques.

TLM : Quel impact sur la qualité de vie des patients ?

Dr Gilles Macaigne : Bien que les CM soient des pathologies le plus souvent bénignes, elles peuvent avoir un impact important sur la qualité de vie des malades, notamment en rapport avec l’inconfort digestif, la diarrhée et l’asthénie. La qualité de vie des malades ayant une CM active a été étudiée et, à partir de ces données, des critères ont été déterminés définissant la rémission clinique de la maladie et correspondant à une qualité de vie des malades similaire à celle d’une population de référence ; ces critères sont le nombre moyen de selles quotidiennes inférieur à trois avec moins d’une selle quotidienne liquide, évalué sur une période de recueil d’une semaine.

TLM : Quelle est la prise en charge ?

Dr Gilles Macaigne : Les CM ayant dans la grande majorité des cas une évolution bénigne, l’approche thérapeutique doit prendre en considération la sévérité des symptômes et éviter des traitements potentiellement toxiques, pour lesquels les risques seraient supérieurs au bénéfice attendu. En premier lieu, il est nécessaire d’éliminer une éventuelle maladie cœliaque associée et une cause médicamenteuse, tout en proposant en première intention des traitements symptomatiques tels que les chélateurs des acides biliaires (cholestyramine), les ralentisseurs du transit…

TLM : Quelle est la place des corticoïdes à libération colique ?

Dr Gilles Macaigne : Le budésonide, corticoïde à forte extraction au cours de son premier passage hépatique, est actuellement le traitement de première intention. Le traitement d’induction par budésonide à la dose quotidienne de 9 mg pendant six à huit semaines, suivi d’une décroissance rapide est efficace, les taux de rémission clinique étant proches de 100 %.

TLM : Comment gérer les récidives après traitement ?

Dr Gilles Macaigne : Malgré la bonne efficacité du traitement d’induction, le taux de rechute à six mois de l’arrêt du traitement est élevé, variant de 46 % à 88 %. L’intérêt d’un traitement d’entretien par budésonide d’une durée de 12 mois à la dose quotidienne de 4,5 mg a été démontré en maintenant la rémission clinique, sans cependant réduire les taux de rechutes à son arrêt. L’innocuité du traitement au long cours par budésonide à petites doses (< 6mg/j) a été montré et ne semble pas poser de problème. Il paraît raisonnable de s’orienter vers un traitement de seconde ligne en cas de cortico-dépendance à des doses quotidiennes de budésonide supérieures ou égales à 6 mg.

TLM : Quelles alternatives existent en cas d’échec ou de contre-indications ?

Dr Gilles Macaigne : Les indications d’un traitement de seconde intention d’une CM sévère impactant la qualité de vie sont la cortico-dépendance à une dose quotidienne supérieure ou égale à 6mg/j (20 à 25 % des cas), la résistance au budésonide (< 5%), une contre-indication ou une intolérance au budésonide et le refus de la corticothérapie par le malade. Les alternatives thérapeutiques incluent la cholestyramine, notamment en cas de malabsorption des acides biliaires associée, l’azathioprine et, dans certains cas, les biothérapies. La chirurgie peut être considérée comme un traitement de dernier recours en cas de CM sévère résistante aux différents traitements médicaux, une iléostomie de dérivation, voire une colectomie subtotale ou une procto-colectomie totale avec anastomose iléo-anale ayant été proposées.

TLM : Quelles pistes de recherche actuelles vous paraissent prometteuses ?

Dr Gilles Macaigne : A court terme, le recours aux biothérapies (anti-TNF, JAK inhibiteurs…) pourraient permettre le contrôle des formes sévères de CM en échec de traitement par budésonide. L’étude du microbiote intestinal pourrait ouvrir, à moyen terme, de nouvelles perspectives thérapeutiques.

Propos recueillis

par Frédérique Guénot ■