La toux chronique réfractaire ou inexpliquée (TOCRI), pathologie aux causes multiples, est diagnostiquée chez environ 20 à 40 % des patients souffrant de toux chronique, alerte le Dr Silvia Demoulin-Alexikova, cheffe de service au CHU de Lille. D’où la nécessité de savoir la détecter tôt et la traiter.

TLM : Comment définir la toux chronique réfractaire ou inexpliquée (TOCRI) ?

Dr Silvia Demoulin-Alexikova : La TOCRI se définit comme une toux chronique qui ne s’améliore pas malgré une prise en charge bien conduite des pathologies cliniquement évidentes ou pour laquelle une cause n’a pas été identifiée malgré une exploration poussée orientée par la clinique. En pratique clinique, la TOCRI est une problématique majeure qui doit être reconnue comme une maladie.

TLM : Quelle est la prévalence de la TOCRI ?

Dr Silvia Demoulin-Alexikova : À ce jour, elle n’est pas connue faute d’études prospectives multicentriques utilisant des critères diagnostiques identiques. Cependant des études monocentriques ont montré qu’une TOCRI est diagnostiquée chez environ 20 à 40 % des patients souffrant de toux chronique et adressés dans les centres spécialisés de prise en charge.

TLM : Quelles en sont les causes ?

Dr Silvia Demoulin-Alexikova : Elles sont multiples. Les plus fréquentes sont identiques aux causes de la toux chronique, à savoir l’asthme, le reflux gastro-œsophagien (RGO), le STOVAS (syndrome de toux d’origine des voies aériennes supérieures) ou encore une combinaison de ces maladies. Quelles que soient les étiologies sous-jacentes de la TOCRI, une grande partie des patients ont un excès de sensibilité tussigène plus ou moins prononcé.

TLM : Quelle démarche diagnostique mener ?

Dr Silvia Demoulin-Alexikova : Le diagnostic doit être celui d’exclusion. La première étape est d’identifier les causes évidentes par un interrogatoire exhaustif, un examen clinique approfondi, une nasofibroscopie, une radiographie thoracique et une spirométrie avec un test de réversibilité au bronchodilatateur. D’autre part, les facteurs favorisant la toux (fumée de tabac, certains médicaments comme les IEC, les gliptines…) doivent être recherchés. Cette évaluation initiale peut identifier ou exclure un large éventail de pathologies pouvant être à l’origine d’une toux chronique. Les pathologies repérées sont alors traitées. Si cette première évaluation n’a pas permis d’identifier une cause fréquente, des examens de deuxième intention doivent être réalisés, notamment chez le pneumologue ou dans les centres spécialisés dans la prise en charge de la toux chronique. Si aucune maladie sous-jacente n’a été identifiée ou si le traitement bien conduit d’une ou plusieurs maladies repérées n’a pas permis une amélioration de la toux, alors le diagnostic de la TOCRI peut être posé.

TLM : Quels sont les risques de complications liés à une TOCRI mal prise en charge ?

Dr Silvia Demoulin-Alexikova : Les pressions intrathoraciques générées lors de la phase expiratoire de la toux peuvent atteindre jusqu’à 300 mmHg avec un débit d’air allant jusqu’à 800 km/h. Ainsi, une toux vigoureuse peut être responsable d’un large éventail de complications de nature physique (troubles du sommeil, épuisement, incontinence urinaire, maux de tête, fractures des côtes), mais aussi de nature psychosociale (isolation sociale, dépression, anxiété…). Par ailleurs, un traitement prolongé de la toux chronique expose les patients aux effets secondaires inutiles d’un médicament pouvant être inapproprié comme les corticostéroïdes inhalés et oraux, les IPP ou les antibiotiques. Le fardeau est énorme pour les patients !

TLM : Quels mécanismes physiopathologiques expliquent la TOCRI ?

Dr Silvia Demoulin-Alexikova : La présence de stimuli irritants est reconnue par des canaux ioniques situés sur les terminaisons des fibres afférentes vagales se trouvant au niveau du larynx et de la trachée des grandes branches. La toux est ensuite générée grâce à l’implication des centres respiratoires au niveau du tronc cérébral mais aussi des centres sous-corticaux et corticaux, responsables de la perception d’irritation et d’une sensation d’envie de tousser. Ainsi, l’hypothèse neuropathique est largement privilégiée. Elle sous-entend la présence de changements structurels, qualitatifs ou quantitatifs, des voix et des centres nerveux très probablement provoqués par une gamme hétérogène de facteurs (infection, inflammation ou irritants chimiques). La toux se déclenche de façon excessive ou inappropriée en réponse à des stimuli normalement inoffensifs (inspiration profonde, expositions aux odeurs…). Ce phénomène est appelé un excès de sensibilité tussigène.

TLM : Quelle est la stratégie de prise en charge ?

Dr Silvia Demoulin-Alexikova : Elle est non-médicamenteuse ou médicamenteuse. Recommandées pour les nombreux patients ayant une probable dysfonction laryngée à l’origine des sensations d’envie de tousser, des séances d’orthophonie ou de kinésithérapie permettent de travailler sur le renforcement de stratégies d’évitement des déclencheurs de la toux (exercices spécifiques et contrôle sur la respiration). Ensuite, la prise en charge médicamenteuse consiste en la mise en place d’un traitement spécifique, le géfapixant, un bloqueur des canaux ioniques P2X3. Ce médicament, proposé en première intention, vient d’obtenir une AMM européenne ; malheureusement, il n’est pas remboursé en France. Des traitements neuromodulateurs, comme l’amitriptyline, la gabapentine ou la prégabaline peuvent être proposés aux patients avec TOCRI en deuxième intention. Le rapport bénéfices/risques doit être cependant mesuré car ces médicaments ont de nombreux effets secondaires.

TLM : Quelles sont l’efficacité clinique et la tolérance du géfapixant ?

Dr Silvia Demoulin-Alexikova : L’observation clinique et les échanges entre experts montrent qu’il est efficace chez environ 2/3 des patients TOCRI. Ensuite, les travaux à venir nous en diront plus. Ses effets secondaires sont peu nombreux. Le principal est une sensation de dysgueusie ou d’agueusie. Sinon, aucun effet secondaire grave n’a été relevé pendant les essais cliniques.

TLM : Quel est son mécanisme d’action ?

Dr Silvia Demoulin-Alexikova : Cet antagoniste des récepteurs P2X3 bloque les canaux ioniques présents sur les terminaisons nerveuses périphériques au niveau des voies aériennes mais également au niveau du système nerveux central. Il stoppe la toux provoquée par l’excès de sensibilité tout en maintenant l’efficacité de la toux réflexe, nécessaire pour la protection des voies aériennes.

Propos recueillis

par Alexandra Van der Borgh ■