Aux côtés des triptans sur lesquels repose depuis 30 ans l’essentiel de la prise en charge du traitement de la crise de migraine, apparaissent des combinaisons associant des principes actifs complémentaires (triptan et AINS) ainsi qu’une nouvelle classe — les gépants (antagonistes oraux du CGRP) — ou des anticorps monoclonaux anti-CGRP en traitement de fond, plus efficaces et mieux tolérés que les traitements de fond classiques, mais toujours pas remboursés en France, regrette le Dr Christian Lucas, neurologue au CHU Lille, chef de service de la structure « Douleur chronique » de l’hôpital Salengro.

TLM : Existe-t-il des nouveaux traitements pour prendre en charge la migraine ?

Dr Christian Lucas : La prise en charge de la migraine dépend de la fréquence et de la sévérité des crises. La migraine touche à des degrés divers 15 % de la population, soit entre 8 et 10 millions de personnes dans notre pays. Certains patients présentent moins de huit jours de migraine par mois, il s’agit de migraine épisodique basse fréquence. D’autres se plaignent de migraines épisodiques à haute fréquence, avec entre huit et quinze jours de migraine par mois. D’autres enfin souffrent de migraine chronique avec des maux de tête quasi quotidiens (au moins 15 jours par mois) associés à au moins huit crises migraineuses par mois ou plus. Ces migraines chroniques concernent 2 % de la population, soit 1,5 million de Français. Selon la sévérité de la migraine, les patients ont à leur disposition plusieurs classes différentes d’antalgiques, paracétamol, qui est efficace uniquement sur des crises d’intensité légère, anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine… Mais, classiquement, la prise en charge spécifique du patient migraineux repose depuis près de 30 ans sur les médicaments de la famille des triptans qui agissent contre la migraine par le biais de l’inhibition de la libération de substances inflammatoires très spécifiques à la migraine, comme le CGRP. Il existe désormais sept triptans différents sur le marché. Pour environ 30 % des patients, ces traitements n’apportent pas un soulagement suffisant. Une nouvelle spécialité destinée à la prise en charge des patients souffrant de crises migraineuses et insuffisamment soulagés par un triptan vient d’arriver sur le marché. Le Nomanesit est destiné au traitement aigu de la crise de migraine avec ou sans aura. Il associe deux principes actifs complémentaires, le sumatriptan et le naproxène (un anti-inflammatoire non stéroïdien), dont les effets se potentialisent.

TLM : Ce nouveau traitement associant deux médicaments est-il plus efficace que les autres ?

Dr Christian Lucas : Des essais ont démontré que cette association était plus efficace qu’un seul de ces médicaments utilisé en monothérapie dans la crise migraineuse.

TLM : Cette association peut être indiquée de surcroît dans la migraine cataméniale — liée aux règles — ou lors des crises de migraine nocturnes, qui nécessitent un traitement rapide et fort. Il peut être prescrit par le médecin généraliste et il est remboursé par l’Assurance maladie. Les seules contre-indications sont celles des triptans et des AINS. Cette association fixe, sumatriptan 85 mg/naproxène sodique 500 mg, selon les essais cliniques, a montré une meilleure efficacité sur le soulagement de la migraine et également sur les signes associés (phono-photophobie, nausées et troubles digestifs) ainsi qu’une moindre récurrence, le tout avec une bonne tolérance. A signaler également l’arrivée sur le marché d’une autre classe thérapeutique contre la migraine.De quoi s’agit-il ?

Dr Christian Lucas : Il s’agit de la famille des gépants. Ces médicaments sont des antagonistes oraux du CGRP, une protéine capable de dilater les petites artères et qui provoque de la douleur. Le largage massif du CGRP autour des artères des méninges peut être à l’origine de la céphalée migraineuse. Le rimégépant a une autorisation dans le traitement de la crise migraineuse et dans le traitement préventif. L’atogépant, un autre médicament de la même famille, est également indiqué dans le traitement préventif. Il existe depuis plusieurs années des anticorps monoclonaux anti-CGRP indiqués également dans le traitement de fond. Ces nouveaux médicaments antimigraineux bénéficient d’une autorisation de mise sur le marché, mais ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie, contrairement à 25 pays européens.

TLM : Comment mettre en place un traitement de fond de la migraine ?

Dr Christian Lucas : Pour les patients qui souffrent de migraines fréquentes, un traitement de fond au long cours doit être proposé : bêtabloquants, laroxyl, topiramate, candesartan… Après échec de deux traitements de fond classiques, il est possible de prescrire des médicaments qui bloquent la voie du CGRP, qu’il s’agisse des gépants ou des anticorps monoclonaux. Il y a environ 50 000 personnes en France en échec du traitement de fond classique.

TLM : Quelle efficacité de ces nouveaux traitements de fond ?

Dr Christian Lucas : Les anticorps monoclonaux utilisés en auto-injection une fois par mois sont très efficaces en cas d’échec des traitements de fond classiques : 80 % des patients ainsi traités bénéficient d’une réduction de la fréquence er de l’intensité de la crise. Ces anticorps monoclonaux coûtent environ 250 euros par mois et par patient. Le coût global du traitement pour tous tournerait entre 20 et 50 millions d’euros par an. A comparer cependant avec les 18 milliards d’euros par an que coûte la prise en charge de la migraine en France, avec les arrêts de travail associés. De même, les médicaments de la famille des gépants destinés au traitement de fond ne sont pas remboursés. Il est évident que, vu leur efficacité, ces médicaments permettraient, s’ils étaient pris en charge, de réduire les dépenses liées à la migraine chronique. Cela fait quatre ans que nous nous battons avec le ministère de la Santé pour obtenir leur remboursement. Face à la migraine, nous sommes dans une médecine à deux vitesses. Ces traitements de fond sont efficaces, bien tolérés, mais non remboursés en France, alors qu’ils le sont dans 25 pays européens ! C’est inadmissible !

TLM : Ces traitements de fond doivent-ils être pris à vie ?

Dr Christian Lucas : La migraine est une pathologie fluctuante. Avec l’âge, chez la majorité des migraineux, les crises diminuent, voire s’arrêtent. Ce ne sont donc pas des traitements à prendre à vie. Nous prescrivons les traitements de fond pour un an. Et ensuite nous voyons comment la maladie évolue. Les anticorps monoclonaux sont prescrits par les neurologues, les gépants par les médecins généralistes. Les uns comme les autres ne sont pas remboursés.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■