Le plus souvent consécutive à une chirurgie de la thyroïde, l’hypoparathyroïdie chronique entraîne une hypocalcémie, rappelle le Dr Cécile Ghander, endocrinologue à l’hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris). Le traitement habituel consiste à apporter du calcium et de la vitamine D, pour compenser l’absence de parathormone. Depuis peu, une parathormone de remplacement existe.

TLM : Comment définir l’hypoparathyroïdie chronique ?

Dr Cécile Ghander : L’hypoparathyroïdie chronique est une maladie caractérisée par une insuffisance de sécrétion de l’hormone parathyroïdienne (PTH) entraînant une hypocalcémie. La première cause de l’hypoparathyroïdie chronique, en particulier chez l’adulte, c’est la chirurgie de la thyroïde, la thyroïdectomie totale (80% des cas). Les maladies thyroïdiennes étant principalement féminines, l’hypoparathyroïdie chronique touche majoritairement les femmes.

Dans 20 % des cas, l’hypoparathyroïdie est la conséquence d’une maladie génétique ou auto-immune. Il y aurait en France entre 15 000 et 60 000 personnes affectées. Le diagnostic n’est pas toujours fait, car le suivi post-thyroïdectomie repose essentiellement sur le dosage de la TSH, et non sur le dosage du couple calcium-PTH. A cet égard il est important de sensibiliser le médecin généraliste à cette pathologie et au contexte dans lequel il doit l’envisager.

TLM : À quel moment dès lors faut-il envisager un diagnostic d’hypoparathyroïdie ?

Dr Cécile Ghander : Il faut y penser pour tous les patients opérés de la thyroïde. Il faut penser à faire le dosage du calcium et de la PTH. Le diagnostic de l’hypoparathyroïdie repose sur la mesure de la calcémie totale à jeûn et de la PTH. Une calcémie basse, en dessous des normes du laboratoire, avec une PTH basse, ou normale mais inadaptée permet de diagnostic de l’hypoparathyroïdie. Les symptômes de l’hypoparathyroïdie sont peu spécifiques : fourmis dans les mains, crampes, fatigue, difficultés à réaliser les actes de la vie quotidienne, inertie, anxiété… La bonne question à poser aux patients opérés de la thyroïde est de savoir si leur vie quotidienne demeure inchangée après l’intervention. Au début, si le bilan est mal interprété ou s’il est subnormal, il est possible de passer à côté du diagnostic. Il existe encore aujourd’hui une errance diagnostique, en raison des symptômes aspécifiques, parfois attribués à l’hypothyroïdie ou dits « psychologiques ». Selon une étude portant sur la cohorte nationale épi-hypo, 75 % des patients bénéficient du diagnostic dans l’année où l’intervention de la thyroïde a été effectuée. Pour les autres, il peut y avoir jusqu’à 10 ans d’errance diagnostique et de souffrance non prise en charge.

TLM : Quelles sont les autres complications de cette hypoparathyroïdie ?

Dr Cécile Ghander : L’hypocalcémie chroniquepeut être associée à une insuffisance cardiaque, et la subsitution par calcium et vitamine D expose à un risque accru de cataracte précoce, à une hypercalciurie avec risque d’insuffisance rénale et de néphrocalcinose. L’hypoparathyroïdie peut également induire des anomalies osseuses, avec un risque accru de tassements vertébraux. Mais c’est l’altération de la qualité de vie qui est au premier plan du tableau clinique au début. Et, souvent, ces difficultés de la vie quotidienne sont mal entendues par les médecins et mal écoutées par l’entourage, peut-être parce que cette maladie touche le plus souvent des femmes.

TLM : Comment prendre en charge ces patients, une fois le diagnostic établi ?

Dr Cécile Ghander : Tout dépend de la sévérité de la maladie. Mais la prise en charge de base c’est le traitement par calcium/vitamine D. Pour les formes d’hypocalcémie chronique, le traitement repose sur le carbonate de calcium par voie orale associé aux dérivés hydroxylés de la vitamine D (alfacalcidol ou calcitriol).

Certains patients, avec ce traitement, vont bien et n’ont plus de symptômes. Le suivi doit inclure des évaluations cliniques et biologiques régulières, ainsi que des examens d’imagerie. D’autres patients, malgré une prise en charge adaptée, continuent d’être épuisés. Il faut alors répartir le calcium, en petites quantités, plusieurs fois par jour tout au long de la journée, toujours avec un verre d’eau pour réduire sa concentration dans les urines qui peut être à l’origine de lithiase. L’éducation thérapeutique est nécessaire pour apprendre au patient à trouver lui-même un bon équilibre dans son traitement. En période de stress, il est recommandé de prendre un peu plus de calcium…

TLM : Que faire si cette prise en charge n’est pas suffisante ?

Dr Cécile Ghander : Depuis octobre 2024, une parathormone recombinante la palopegtériparatide a eu une autorisation de mise sur le marché, pour une délivrance uniquement hospitalière et en accès précoce.

Les indications de cette PTH de synthèse sont diverses : persistance d’un déséquilibre dans la calcémie malgré un traitement bien adapté de calcium et de vitamine D, altération persistante de la qualité de vie, patients ayant subi une chirurgie bariatrique car cette chirurgie altère l’absorption du calcium. Cette parathormone de synthèse, la palopegtériparatide, reproduit le fonctionnement physiologique de la parathormone, avec diffusion constante tout au long de la journée. Le traitement repose sur une autoinjection quotidienne en sous-cutané. Ce traitement substitutif est bien toléré, avec parfois une petite rougeur au point d’injection.

TLM : Quels sont les bénéfices de ce traitement pour les patients ?

Dr Cécile Ghander : L’étude de phase 3 PATHWAY, qui a contribué à la mise sur le marché de cette parathormone recombinante, a montré qu’au bout de 26 semaines de traitement, pour une majorité de patients, tous les paramètres de la maladie s’étaient améliorés. Cette étude portant sur 84 patients atteints d’hypoparathyroïdie a montré que ce médicament était efficace pour maintenir la calcémie dans les valeurs normales, comparativement au placebo. Environ 79 % (48 sur 61) des patients ayant reçu la palopegtériparatide pendant 26 semaines ont retrouvé une calcémie normale et n’ont plus eu besoin de traitement oral (vitamine D active et suppléments de calcium) contre 5 % (1 sur 21) des patients ayant reçu un placebo. Nous avons là une réelle avancée dans le traitement de l’hypoparathyroïdie chronique.

TLM : Peut-on prévenir l’hypoparathyroïdie ?

Dr Cécile Ghander : Les patients qui en souffrent ont du mal à accepter cette maladie, souvent séquelle d’une intervention sur la thyroïde. La prévention repose sur la limitation des chirurgies thyroïdiennes à leur strict nécessaire : celles-ci doivent toujours être discutées, et le geste doit être le plus économique possible. Il existe des outils permettant une désescalade chirurgicale dans la prise en charge des maladies de la thyroïde, quand c’est possible. Par exemple, la thermoablation des nodules thyroïdiens volumineux et gênants, la surveillance ou la thermoablation des microcancers, le traitement par IODE 131 des maladies de Basedow, la biologie moléculaire et les examens isotopiques pour les nodules thyroïdiens dont on arrive pas à déterminer la bénignité

Propos recueillis

par le Dr Clara Berguig ■