Bouffées de chaleur, irritabilité, troubles du sommeil... Les symptômes climatériques, potentiellement invalidants, ne sont pas une fatalité. Le traitement hormonal de la ménopause (THM), d’abord adulé puis banni, reprend sa juste place grâce notamment à l’analyse renouvelée annuellement de la balance bénéfice-risque pour chaque femme.

Les explications du Dr Brigitte Raccah-Tebeka, gynéco-endocrinologue à l’hôpital Robert-Debré (Paris).

TLM : Quels sont aujourd’hui les principaux enjeux cliniques de la prise en charge de la ménopause ?

Dr Brigitte Raccah-Tebeka : Chez de très nombreuses femmes, la ménopause s’accompagne de troubles qui peuvent considérablement impacter leur qualité de vie. C’est la raison pour laquelle il est essentiel de pouvoir leur proposer une prise en charge efficace.

Le THM représente la thérapeutique la plus efficace sur la majorité des symptômes. Un bilan initial réalisé lors d’une consultation, longue et exhaustive, dédiée permet la mise en place d’un THM pour celles qui le souhaitent et qui ne présentent pas de contre-indication. Par ailleurs, le risque osseux de la carence estrogénique prolongée et le risque cardiovasculaire sont également à prendre en compte. L’arrivée de la ménopause doit être une étape clé chez la femme pour effectuer, en plus des vérifications habituelles, un dépistage cardiovasculaire et métabolique. Un avis cardiologique spécialisé, avec doppler des troncs supra-aortiques et coroscanner en cas de facteurs de risque, peut se justifier. Enfin, même chez les patientes asymptomatiques, la prévention du syndrome génito-urinaire de la ménopause reste cruciale car il atteint inéluctablement toutes les femmes si rien n’est fait localement. Ce syndrome se caractérise par des symptômes invalidants tels que sécheresse vaginale, atrophie vulvo-vaginale, dyspareunie, incontinence urinaire, pollakiurie, troubles de la libido, etc.

TLM : Pourquoi l’estradiol reste-t-il la molécule de référence pour traiter les symptômes du déficit œstrogénique ?

Dr Brigitte Raccah-Tebeka : Auparavant, on utilisait des molécules de synthèse (comme par exemple les estrogènes conjugués équins issus de juments gravides aux Etats-Unis) qui ont des effets délétères sur le plan des lipides et sur le plan vasculaire. Molécule naturelle, l’estradiol utilisé aujourd’hui en France permet de se substituer à la fonction ovarienne. L’estrogénothérapie constitue le traitement le plus efficace pour lutter contre les symptômes de la ménopause et la perte osseuse post-ménopausique. De nombreuses études comparatives (versus antidépresseurs, acides-aminés, plantes, acupuncture ou autre) ont démontré les bénéfices cliniques de l’estrogénothérapie sur les bouffées de chaleur, le sommeil, la sexualité et le bien-être général des patientes.

TLM : Quels avantages spécifiques apporte la voie transdermique par rapport aux autres formes d’administration ?

Dr Brigitte Raccah-Tebeka : L’intérêt de la voie transdermique est confirmé car elle permet d’éviter le premier passage hépatique responsable de la modification de certains paramètres biologiques favorisant la coagulation. Les œstrogènes administrés par voie percutanée ont donc un effet neutre sur le risque thromboembolique et offrent ainsi une sécurité accrue par rapport à ceux administrés per os.

TLM : En quoi la galénique gel d’estradiol facilite-t-elle l’observance et l’adaptation thérapeutique au quotidien ?

Dr Brigitte Raccah-Tebeka : De par sa simplicité d’utilisation en premier lieu. Le gel peut être appliqué sur le ventre, la face interne des cuisses ou celle des avant-bras. Un geste simple et rapide qui vient s’ajouter à la routine quotidienne des patientes. Par ailleurs, cette galénique présente une quasi parfaite tolérance au niveau de la peau, les réactions cutanées demeurant très exceptionnelles.

Enfin, la posologie est strictement individuelle et doit être adaptée au cas par cas en fonction de la réponse clinique.

Après avoir informé les patientes des différents symptômes évoquant un sous-dosage avec en particulier persistance des symptômes du climatère ou un surdosage (tensions mammaires, irritabilité, céphalées…), elles peuvent procéder elles-mêmes à un ajustement posologique dans des limites définies à l’avance. En tout état de cause, la dose et la durée de traitement doivent être adaptées à chaque patiente et faire l’objet d’une vigilance accrue avec un point exhaustif effectué à chaque consultation. Gold standard français, l’administration en gel permet véritablement un traitement sur mesure. Il s’agit là de haute couture !

TLM : Au-delà du soulagement immédiat, quelle est la place de l’estradiol transdermique dans la prévention de l’ostéoporose ?

Dr Brigitte Raccah-Tebeka : La consultation dédiée représente aussi une fenêtre d’opportunité dans la prévention de l’ostéoporose. Meilleur traitement préventif de l’ostéoporose post-ménopausique, le THM joue un rôle crucial dans la préservation du capital osseux car on sait aujourd’hui que le déficit en œstrogènes entraîne une déminéralisation des os. L’ostéoporose peut dans ce cas entraîner des fractures et présente une morbi-mortalité non négligeable. Les recommandations hygiéno-diététiques devront par ailleurs être rappelées aux patientes en s’assurant notamment qu’elles ont un apport calcique et un apport en vitamine D suffisants. Une activité physique en charge, c’est à dire avec impacts au sol, doit également être préconisée. Ces impacts provoquent des microtraumatismes au niveau osseux qui entraînent par la suite une reconstitution renforcée.

TLM : Quels messages clés adresser aux médecins généralistes et gynécologues pour une prescription raisonnée de l’estradiol en gel ?

Dr Brigitte Raccah-Tebeka : Certains praticiens se disent incomplètement formés et de fait peu enclins à proposer un THM à leurs patientes. Pourtant, ce dernier peut être proposé par le médecin traitant ou le gynécologue, en l’absence de contre-indication et si son bénéfice estimé est important. L’association à une molécule progestative reste obligatoire (sauf pour les femmes hystérectomisées) en quantité suffisante et sur une durée minimum de 12 jours par mois. En France, les deux molécules associées sont la progestérone naturelle ou son dérivé, la dydrogestérone. Sans progestérone, la muqueuse de l’endomètre s’épaissit sous l’effet des œstrogènes et peut favoriser le développement de polypes, de fibromes ou de cancers de l’endomètre pour les cas les plus graves. Les recommandations prévoient un premier bilan trois mois après l’initiation du traitement afin de s’assurer des bonnes tolérance et observance du traitement permettant un réajustement si besoin. Par la suite, une réévaluation annuelle estime la nécessité de poursuivre ou non le traitement en analysant la balance bénéfice-risque au cas par cas.

Propos recueillis

par Marie Ruelleux et Elvis Journo ■