« Dans la prise en charge de l’hyperactivité vésicale chez la femme, la neurostimulation tibiale postérieure est passée en première ligne en raison de son efficacité », constate le Dr Ambroise Salin, urologue à la Clinique de la Croix-du-Sud (Toulouse). La tendance est désormais de la proposer en première ligne en concurrence du traitement médical, « car nous avons de très bons résultats sans effets secondaires », justifie-t-il.

TLM : Comment définir l’hyperactivité vésicale (HAV) chez la femme ?

Dr Ambroise Salin : L’HAV est un syndrome faisant partie de la famille des troubles mictionnels. Elle touche les deux sexes mais se présente plus fréquemment chez la femme. Elle se définit principalement par trois symptômes : l’urgenturie, associée assez régulièrement à de la pollakiurie (diurne et/ou nocturne), et accompagnée ou pas d’incontinence. Cette pathologie fonctionnelle peut altérer la qualité de vie personnelle, professionnelle et sportive.

TLM : Quelle est sa prévalence chez la femme ?

Dr Ambroise Salin : Elle est estimée entre 10 à 15 % de la population féminine et près de 400 000 femmes en France souffrent des symptômes de l’HAV. Toutefois, toutes les femmes n’ont pas forcément leur qualité de vie impactée car cette entité présente plusieurs formes très différentes.

D’autre part, les symptômes peuvent survenir à tous les âges. En effet, les différents rythmes de la vie génitale féminine interagissent sur le fonctionnement de la vessie, comme les séquelles d’un accouchement ou encore la ménopause qui entraîne une carence en œstrogènes, délétère pour le fonctionnement de la vessie et du sphincter.

TLM : Quelles sont ses causes ?

Dr Ambroise Salin : L’HAV survient sur des terrains très différents et chez des patientes hétérogènes. Elle nécessite un diagnostic différentiel. Ses causes peuvent être soit intravésicales (cystite bactérienne, calcul vésical, radiothérapie, tumeur de la vessie…), soit extravésicales comme la présence d’obstacles situés en dessous de la vessie, ou encore l’existence de pathologies affectant les commandes neurologiques de celle-ci (sclérose en plaques, maladie de Parkinson…).

TLM : Comment en confirmer le diagnostic ?

Dr Ambroise Salin : La phase initiale consiste à éliminer les syndromes concurrents et à différencier le type d’HAV pour en identifier la cause et la traiter. La tenue, par les patientes, d’un calendrier mictionnel sur deux jours consécutifs, permet une analyse quantitative et detaillee des symptomes. Doivent y être consignés l’heure et le volume de la miction, les signes accompagnant celle-ci (urgenturie, fuites…), les apports hydriques, la prise d’excitants. Cet outil majeur aide non seulement à poser le diagnostic et à éliminer les diagnostics différentiels mais aussi à évaluer par la suite l’efficacité des traitements mis en place. D’autre part, une analyse d’urine et une échographie réno-vésicale avec mesure du résidu post-mictionnel doivent être effectuées au minimum. D’autres examents peuvent être demandés en complément, si besoin. Ces examens permettent notamment d’identifier la présence d’une infection et de vérifier globalement l’anatomie de l’appareil urinaire.

TLM : Comment la prendre en charge ?

Dr Ambroise Salin : Avant la prise en charge des symptômes de l’HAV, les facteurs favorisants que sont l’obésité, les troubles du sommeil, le syndrome dépressif, etc. doivent être contrôlés ou les causes identifiées de l’HAV traitées. Les mesures hygiéno-diététiques sont majeures. Elles consistent principalement à réduire le surpoids, modifier les apports hydriques ou encore limiter certains aliments tels que la caféine. La rééducation périnéale peut également être utile. Ensuite, en première ligne, figurent deux catégories de traitements : médicamenteux (anticholinergiques ou bêta-3-mimétiques) et non médicamenteux (neurostimulation du nerf tibial postérieur). Les traitements médicamenteux traitent le symptôme d’envie urgente, la fréquence et l’incontinence. Le calendrier mictionnel permet de juger objectivement de leur efficacité sur ces trois critères. Ils ne sont pas toujours bien tolérés et quatre effets secondaires sont fréquemment observés (constipation, bouche sèche, dysurie, aggravation des troubles cognitifs chez les patientes âgés), nécessitant une vigilance lors de la réévaluation. La neurostimulation tibiale postérieure, antérieurement traitement de seconde ligne, est désormais passée en première ligne en raison de son efficacité. Près de 70 % des patientes ressentent une amélioration clinique sur les envies urgentes et/ou fréquentes. L’efficacité attendue est à moduler en fonction de la cause de l’HAV (neurologique ou pas). La tendance est de la proposer en première intention car nous avons de bons résultats sans effets secondaires.

TLM : Comment fonctionne la neurostimulation tibiale postérieure ?

Dr Ambroise Salin : Ce dispositif médical non invasif est une technique de neurostimulation électrique transcutanée (TENS). Elle consiste à envoyer des petits influx électriques via le nerf tibial postérieur au centre neurologique de la vessie. Les patientes font des séances de rééducation en toute autonomie à domicile, tous les jours pendant trois mois minimum, avec des dispositifs sans fil très simples d’utilisation. Dans toutes les régions de France, de nombreux pharmaciens et prestataires proposent ce dispositif médical.

Les patientes testent ce traitement pendant trois mois ; elles sont ensuite réévaluées et, si le test est concluant, une ordonnance leur est dispensée pour acheter ce dispositif remboursé par l’Assurance maladie. Les patientes en sont satisfaites car elles sont totalement autonomes et peuvent, même six mois, deux ans plus tard ou tant que le dispositif fonctionne, réitérer les cures de stimulation du nerf tibial postérieur. C’est un bon dispositif en première intention et qui peut de plus être associé au traitement médical.

TLM : Quels sont les traitements de seconde ligne ?

Dr Ambroise Salin : Deux autres traitements peuvent être proposés en deuxième ligne, mais ils sont plus lourds que ceux cités précédemment. La neuromodulation sacrée S3 qui est un traitement invasif consistant à implanter, de façon temporaire puis définitive, un stimulateur pour contrôler les symptômes de l’HAV. Et d’autre part, en cas d’incontinence urinaire, l’injection de toxine botulinique dans le muscle. Cependant, le risque de cette technique est le blocage urinaire en raison de la paralysie du muscle.

Propos recueillis

par Alexandra Cudsi ■